Ergebnisse bis zum Ende des 1. Halbjahres 2002
Sentinel-Surveillance der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM)

Im Masern-Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) werden in einem nach Kriterien der Repräsentativität gestalteten Netz aus ärztlichen Praxen fortlaufend die Anzahl der Masernfälle sowie Merkmale ihres Auftretens registriert. Mit dieser Stichprobenerhebung wurde Ende des Jahres 1999 begonnen. Hier werden Daten vorgestellt, die bis zum 30.06.2002 erhoben wurden.

Aspekte des zeitlichen Verlaufs

Im Rahmen des Sentinels der AGM wurden von Oktober 1999 bis zum 30. Juni 2002 insgesamt 3 059 Fälle mit Masernverdacht erfasst. Bei 1 078 (35 %) dieser Erkrankungsfälle war eine Laboruntersuchung zur Überprüfung der Maserndiagnose veranlasst worden, wobei in 634 Fällen (59 % der Untersuchten) diese Diagnose bestätigt wurde. Nach Laborbefund wurden in 286 Fällen die Masern ausgeschlossen, so dass 2 773 Erkrankungsfälle für die Auswertung zur Verfügung standen. Abbildung 1 zeigt die Anzahl der erfassten Fälle, der Laboruntersuchungen sowie der Laborbestätigungen im zeitlichen Verlauf nach Quartalen. Hier imponiert insbesondere das I. Quartal 2002 mit der höchsten Zahl erfasster Fälle innerhalb der 11 Quartale umfassenden Beobachtungsperiode. Dies ist regionalen Masernausbrüchen in Bayern (Stadt- und Landkreis Coburg), Niedersachsen (LK Leer) und Nordrhein-Westfalen (Stadt- und Landkreis Aachen) geschuldet (s. a. Berichte im Epid. Bull. 12/2002 und 19/2002). Der vielfach beschriebene sog. „Frühjahrsgipfel“, der in den Vorjahren im II. Quartal (Monate April und Mai) zu beobachten war, hat sich in diesem Jahr deutlich in das erste Quartal verschoben.
Nachdem die genannten Ausbrüche abgeklungen sind, ist die Zahl der gemeldeten Masernerkrankungen wieder zurückgegangen. Diese Aussage wird auch durch die Masernmeldungen nach IfSG (Infektionsschutzgesetz) bestätigt. Lag die kumulierte Inzidenz der übermittelten Masernfälle von der 1. bis zur 13. Meldewoche 2002 (1. Quartal) noch deutlich über den Werten des Vorjahres, so ist sie nach
der 26. Meldewoche 2002 niedriger als im entsprechenden Vorjahreszeitraum.

Regionale Aspekte

Die im Infektionsepidemiologischen Jahrbuch 2001 aus den IfSG-Meldungen für Masern berichteten regionalen Unterschiede lassen sich zumindest auf der Ebene der Bundesländer auch für die AGM-Meldungen feststellen. Aus den Sentineldaten ist darüber hinaus ein zeitlicher Vergleich der Masernsituation in den Bundesländern möglich. Während von den Sentinelärzten aus Bayern über den gesamten Erhebungszeitraum die mit Abstand höchsten Meldefrequenzen (Meldungen pro Teilnehmer) vorlagen, gab es in anderen Bundesländern Verschiebungen im zeitlichen Verlauf der Sentinel-Surveillance. In der Abbildung 2 sind die Meldefrequenzen aus dem jeweils ersten Halbjahr der Jahre 2000 bis 2002 dargestellt, dem Zeitraum, in dem immer die höchste Masernaktivität zu verzeichnen war. Danach kam es in Baden-Württemberg zu einem deutlichen Rückgang der Berichte pro Praxis, wohingegen in Niedersachsen ein Anstieg über die Zeit zu verzeichnen war. Die Schwankungen, die in anderen Bundesländern, insbesondere in Schleswig-Holstein, Rheinland-Pfalz und auch Hessen auf jeweils unterschiedlichem Niveau zu beobachten waren, lassen sich auf örtlich und zeitlich begrenzte Masernausbrüche zurückführen. Die Ursachen hierfür liegen oftmals in örtlich zu niedrigen Impfraten, wie am Beispiel der geschilderten Ausbrüche in Coburg und Leer gezeigt wurde (s. Epid. Bull. 12/02: S. 100-101; 19/02: S. 155-156). Das verdeutlicht erneut, dass bei kontinuierlicher Erfassung von Durchimpfungsraten vorhandene Impflücken rechtzeitig erkannt und Maßnahmen getroffen werden könnten, um sie zu schließen.

Abb. 1: Sentinel der AGM: Erfasste Masern-Verdachtsfälle und in diesem Zusammenhang durchgeführte Laboruntersuchungen nach Quartalen, IV/1999 bis II/2002 (N = 2 773)

Eine fortdauernde Masernaktivität war außer in Bayern (mit zusätzlichen ausbruchbedingten Schwankungen) auch in Nordrhein-Westfalen auf gleichbleibendem (aber niedrigerem Niveau als in Bayern) seit Beginn der Sentinelerhebung zu beobachten. In 9 von 16 Bundesländern erreichte dagegen die Meldefrequenz in allen drei Halbjahren Werte = 0,2 Meldungen pro teilnehmenden Sentinelarzt. Es sind dies mit Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen dieselben Bundesländer, deren Halbjahresinzidenz auch nach den IfSG-Meldungen in den Jahren 2001 und 2002 = 1 Erkrankungsfall pro 100 000 Einwohner erreichte.

Komplikationen und Krankenhausbehandlungen

Weitere Angaben aus dem Sentinel umfassen Komplikationen und Krankenhausbehandlungen. Die Zahl der bisher mitgeteilten Krankenhausbehandlungen ist insgesamt sehr niedrig (n = 61/2 %). Jedoch wurden in den ersten 6 Monaten des Jahres 2002 genauso viel Krankenhauseinweisungen registriert wie im gesamten Vorjahr (n = 19), die Mehrzahl davon im II. Quartal und nicht im Zusammenhang mit den Ausbrüchen stehend. Auch die Komplikationsrate lag mit 22 % im II. Quartal 2002 über dem Durchschnitt von etwa 15 %. Eine Erklärung hierfür könnte die Nachfrage nach zusätzlichen Informationen zu den Meldefällen sein, die seit kurzem vom Deutschen Grünen Kreuz (DGK) monatlich initiiert wird. Hintergrund hierfür war die Vermutung, dass z. B. eine Klinikeinweisung und weitere fallbezogene Informationen dem behandelnden Arzt erst bekannt werden, wenn dieser seine Initialmeldung an das Sentinel schon abgegeben hat. Aus den IfSG-Meldungen ist keine Zunahme der Krankenhausfälle unter den gemeldeten Masernpatienten bekannt geworden. Die Rate der im Krankenhaus behandelten Masernerkrankungsfälle lag bei den IfSG-Meldefällen im ersten Halbjahr 2001 bei 9 %, im ersten Halbjahr 2002 bei 7 %. - Im ersten Halbjahr 2002 ist weder nach IfSG noch über das Sentinel ein Maserntodesfall berichtet worden.

Impfstatus der Erkrankten

Abb. 2: Sentinel der AGM: Masernmeldungen pro teilnehmendem Sentinelarzt im 1. Halbjahr der Jahre 2000, 2001 und 2002

Der Anteil der Patienten mit mindestens einer Impfung lag bei allen ausgewerteten Masernmeldungen im Sentinel im gesamten Erhebungszeitraum bei 7 %, bezogen auf alle laborbestätigten Fälle betrug der Anteil der geimpften 10 % und im ersten Halbjahr 2002 13 %. Diese Werte verringern sich jedoch deutlich, wenn man - so es angegeben ist - das Datum der letzten Impfung mit berücksichtigt (s. Tab. 2). Es wird deutlich, dass bei einem nicht geringen Anteil der Geimpften, die trotzdem an Masern erkrankten, die Impfung in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Erkrankung stand und somit bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Infektion noch kein Impfschutz bestand. Besonders hoch ist dieser Anteil bei den im Frühjahr 2002 nachweislich an Masern Erkrankten. Hintergrund hierfür sind die Masernausbrüche zu Beginn des Jahres, bei denen insbesondere durch Riegelungsimpfungen eine weitere Ausbreitung der Krankheit verhindert wurde. Ein Teil dieser Riegelungsimpfungen erfolgte allerdings erst in der Inkubationszeit und konnte deshalb die Erkrankung nicht immer verhindern. Bei diesen Erkrankten handelt es sich folglich nicht um ein Impfversagen und sie können deshalb auch nicht so gewertet werden. Selbst wenn man diese Fälle nicht ausschließt, ist der Anteil von Erkrankungen an Masern trotz Schutzimpfung sehr niedrig und spricht für eine sehr hohe Effektivität der Schutzimpfung.
Bei insgesamt 6 der 634 Patienten mit laborbestätigten Masern waren 2 Masernimpfungen dokumentiert, aber nur bei 3 (0,5 %) Patienten spricht der zeitliche Abstand zur Impfung (> 4 Wochen) dafür, dass in diesen sehr seltenen Fällen auch eine zweimalige Impfung wirkungslos blieb. Auch dieser geringe Prozentsatz spricht für die hohe Effektivität der Impfung.

Labordiagnostik: Ergebnisse, Hinweise zum Vorgehen und zur Befundinterpretation

Besonders auch im Zusammenhang mit der Erkrankung Geimpfter soll hier nochmals auf die Bedeutung der Labordiagnostik und die Bewertung der Befunde im Zusammenhang mit der Patientenanamnese eingegangen werden.
Die Indikationen zur Inanspruchnahme der Labordiagnostik hängen von der bestehenden, sehr unterschiedlichen Masernsituation ab: Gegenwärtig zirkulieren die Masernviren in einigen Regionen Deutschlands endemisch, in anderen Regionen sind größere und kleinere Ausbrüche zu verzeichnen, in einigen weiteren Regionen treten nur noch sporadische Fälle auf. Folgende Empfehlungen werden gegeben:

• Bei Ausbrüchen sollten jeweils nur die ersten Fälle (5 - 10) im Labor untersucht werden,
  
• sporadisch auftretende Masernverdachtsfälle sollten grundsätzlich labordiagnostisch geklärt werden,
  
• bei Erkrankungen Geimpfter sollte grundsätzlich eine Laboruntersuchung veranlasst werden.
  

Bei gegen Masern geimpften Personen kann, wie die Ergebnisse aus dem NRZ MMR zeigen, die klinische Diagnose Masern nur in etwa einem Viertel der Fälle bestätigt werden. Bei den Ungeimpften trifft die klinische Verdachtsdiagnose dagegen bei über zwei Drittel der Patienten zu (Tab. 3).
Im NRZ MMR wird neben der Serodiagnostik auch der Virusgenomnachweis mit der PCR aus Rachenabstrich und Urin durchgeführt. Beim Vergleich des Anteils der im 1. Halbjahr 2000, 2001 und 2002 eingesandten Patientenproben wird deutlich, dass der Anteil an Rachenabstrichen und/oder Urin stark zugenommen hat (Tabelle 4). Das ist verständlich, da diese Proben nicht invasiv entnommen werden. Allerdings sollten möglichst zwei unterschiedliche Materialien eingesandt werden.
Der Vergleich der Untersuchungsergebnisse von Patienten mit akuten Masern, bei denen außer Serum auch Rachenabstrich und/oder Urin vorlag, ergab in 87 % ein übereinstimmend positives Resultat, bei 9 % war das Serum noch negativ bei positiver PCR und in 4 % war das Serum positiv bei negativer PCR. Ein negativer Masernvirusgenomnachweis allein bedeutet also keinen Ausschluss akuter Masern; zur Sicherung der Diagnose muss bei klinischem Verdacht dann die Entnahme eines Serums veranlasst werden. Dies ist selbstverständlich auch erforderlich, wenn nur ein Serum mit negativem Antikörpernachweis vorliegt (bis zum 3. Tag nach Exanthembeginn können bis zu 30 % der Patienten noch keine Antikörper zeigen). Das anti-Masern-IgM ist über 4 - 6 Wochen nach Exanthembeginn nachweisbar und damit lässt sich der Fall dann mit Sicherheit klären.

Bei Ungeimpften bedeutet der Nachweis von anti-Masern-IgM und/oder eine positive Masernvirus-PCR, dass akute Masern vorliegen. Bei geimpften Patienten ist die Abnahme eines Serums bei bzw. kurz nach Exanthembeginn in jedem Falle zu empfehlen. Negatives anti-Masern-IgG und positives anti-Masern-IgM zeigen die akute Erkrankung bei primärem Impfversagen an. Sind bereits am Exanthembeginn relativ hohe Werte von anti-Masern-IgG nachweisbar, könnte eine Masern-Reinfektion vorliegen oder es ist ein Zeichen für vorliegende Immunität gegenüber Masern. Akute Masern sind bei gleichzeitigem Nachweis von Masernvirus-RNA anzunehmen oder müssen über die Titerbewegung in einem 10 - 14 Tage später entnommenen Serum nachgewiesen werden.
Wenn die Erkrankung in zeitlichem Zusammenhang mit einer Impfung auftritt, sollte außer Serum auch Rachenabstrich und Urin entnommen werden. Bei positivem Masernvirus-RNA-Nachweis kann über die Bestimmung des Genotyps differenziert werden zwischen Wild- und Impfvirus als Ursache der Erkrankung. Von den im NRZ MMR bisher bestätigten Masernfällen bei Geimpften (n = 46) stand die Erkrankung in 16 Fällen (35 %) in zeitlichem Zusammenhang zur Impfung, wovon über die Hälfte der Fälle (n = 10) im 1. Halbjahr 2002 auftraten. Bisher war nur in einem Fall Impfmasern nachzuweisen, in den anderen Fällen war die Infektion durch Wildvirus bedingt, d. h. die Impfung war zu spät erfolgt.
Die Daten und Beispiele verdeutlichen, dass die klinische Diagnose Masern bei Geimpften der Abklärung durch die Laboruntersuchung bedarf. Nur durch den im Rahmen der AGM möglichen Nachweis des Erregers und seine Typisierung ist z. B. die epidemiologisch wichtige Differenzierung zwischen Impfmasern und einer Masernerkrankung durch Wildvirus sicher möglich. Die Befundung wird erleichtert, wenn dem Labor unterschiedliche Proben zur Verfügung stehen. Unerlässlich ist jedoch die Mitteilung anamnestischer Angaben (Alter, Erkrankungs- und Exanthembeginn, Datum der Probenentnahme, Impfstatus, Datum der letzten Impfung) durch den einsendenden Arzt. Dies ist vor allem auch deshalb sehr wichtig, weil die Meldungen nach IfSG nur einen Teil dieser Angaben enthalten und deshalb bestimmte differenzierte Analysen nur mit den Sentinel-Daten möglich sind.

Zusammenfassende Wertung

Mit dem Sentinel der AGM steht neben den auf der Grundlage des IfSG erhobenen Meldedaten ein unabhängiges, gut funktionierendes zweites System zur Verfügung, um die saisonale, regionale und altersspezifische Verteilung der Masern in Deutschland zu erfassen, zu messen und zu bewerten. Besonders wertvoll sind die nur in diesem System erhältlichen Angaben zum individuellen Krankheitsverlauf, zum genauen Impfstatus und zu Ergebnissen einer umfassenden Labordiagnostik. Gerade im vorliegenden Bericht wird deutlich, dass die Labordiagnostik unverzichtbare Beiträge zur Beurteilung der Effektivität der Impfung leistet. Durch die Genotypisierung des Erregers trägt sie entscheidend zur Beurteilung der epidemischen Situation bei. Die beiden gegenwärtig parallel existierenden Erfassungssysteme gewährleisten eine gute nationale Surveillance als Voraussetzung für die weitere systematische Bekämpfung der Masern mit dem Ziel ihrer Eliminierung.
Die AGM ist eine gemeinsame Initiative des Robert Koch-Instituts (RKI) und der drei Impfstoffhersteller Aventis Pasteur MSD, Chiron Behring und GlaxoSmithKline. Das Deutsche Grüne Kreuz (DGK) ist für die Organisation und Durchführung der Feldarbeit sowie die laufende Erfassung der Daten verantwortlich.
Dieser Bericht wurde von den beteiligten Mitarbeitern des RKI - Arbeitsgruppe „Masernbekämpfung“/Nationales Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln - erarbeitet.

(Epid. Bulletin Nr. 32/2002)