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Gesundheits- und Sozialpolitik

Solidarität und Subsidiarität
Die Frage nach der Balance zwischen Eigenverantwortung und solidarischer Absicherung steht nach wie vor ganz oben auf der sozialpolitischen Tagesordnung

Wolfgang Klitzsch

Nach ca. 100-jährigem Bemühen - die Sozialenzyklika Rerum Novarum formulierte das Subsidiaritätsprinzip 1891 erstmalig - steht auch am Ende dieses Jahrhunderts die Frage nach der Balance zwischen Eigenverantwortung und Solidarität - ungeklärt - ganz oben auf der sozialpolitischen Tagesordnung. Festzuhalten bleibt: Letztlich geht es bei dieser Diskussion um das Bild des Menschen in der Gesellschaft und die Rolle des Staates in der Gemeinschaft. Ohne Klärung und Konsens in diesen Grundfragen - das zeigen alle Auseinandersetzungen - kann sich im politischen Raum nichts bewegen. Die Entscheidung dieser Fragen ist auch von immenser Bedeutung für die Zukunft der gesundheitlichen Versorgung.

Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch
(Foto: rat)

Eckpunkte der neuen Diskussionslage

Ist man bescheiden, so lassen sich vielleicht folgende Gesichtspunkte und Erträge der Dialoge und Diskussionen festmachen:

  • Bedeutung des Sozialstaates
    Der Sozialstaat und das Gesundheitswesen sind von unverzichtbarer Bedeutung für die Stabilität der Gesellschaft und die Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaft. Der Nutzen des Sozialstaates lässt sich zwar nicht präzise bestimmen, die Entwicklung in Südostasien („Crash der Tigerstaaten“) macht überdeutlich, dass eine Vernachlässigung des Sozialen allenfalls ein Wachstumsstrohfeuer zulässt.
  • Einnahmeimplosion
    Angesichts tektonischer Verschiebungen in der Sozialstruktur und der Einkommensverteilung (Absinken der Lohnquote) ist der Vorwurf der Kostenexplosion im Gesundheitswesen nicht haltbar. Die Einnahmeimplosion erzwingt radikale neue Denk- und damit Finanzierungsansätze.
  • Hohe strukturelle Arbeitslosigkeit als Grundübel
    Das Sozialsystem in hoch entwickelten Staaten lässt sich nur bei einem hohen Beschäftigungsstand realisieren. Die gegenwärtige Arbeitslosigkeit reißt mittelfristig alle Sozialversicherungssysteme in den Abgrund. Die vorhandene gesellschaftliche Arbeit ist einerseits anders zu verteilen und die Einkommen aus nicht unselbstständiger Arbeit sind bei der Finanzierung der Soziallasten heranzuziehen.
  • Gesundheitswesen als Jobmotor
    Das Gesundheitswesen als Zentrum persönlicher Dienstleistungen ist eine der wenigen Beschäftigungshoffnungen, die wir der kommenden Generation anbieten können. Die Beschäftigungspotenziale sind allerdings nur zu nutzen, wenn die zukünftige Nachfrage nach gesundheitlichen Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskatalogs politisch positiv gewertet wird.
  • Persönliche Vorsorge als Teil des Sozialsystems
    Es ist eine prioritäre politische Führungsaufgabe, deutlich zu machen, dass private Vorsorge in allen Risikobereichen Teil der sozialen Sicherung unserer Gesellschaft ist und aktiv gefördert werden muss. Zur Lösung dieser Fragen treten im Sozialstaat die Prinzipien der staatlichen Steuerung, der Selbstverwaltung und der Steuerung durch den Markt in eine immer schärfere Konkurrenz. Bei kritischer Analyse verbleibt eigentlich nur noch der Wettbewerb zwischen Selbstverwaltung und Markt: Der Staat ist von seinen personellen Kapazitäten nicht in der Lage, eine effektive (Fein-) Steuerung zu übernehmen. Die weitgehend ehrenamtliche Selbstverwaltung wird sich in Zukunft einer professionellen Managementkompetenz, die in der Wirtschaft gestählt wurde, gegenübersehen. Dem Gesundheitswesen verbundene Wirtschaftsunternehmen sowie die großen nationalen und internationalen Beratungsunternehmen werden mit Konzepten des managed care zu den etablierten Institutionen der (ärztlichen) Selbstverwaltung in Herausforderung treten. Aufbauend auf dieser Situationseinschätzung der Probleme des gegenwärtigen deutschen Gesundheitswesens lassen sich folgende Prämissen bzw. Postulate für die weitere Diskussion ableiten.

Prämissen und Postulate

  • Kein Zwei-Klassen-Horrorszenarium
    Es ist öffentlich und damit politisch zu kommunizieren, dass Unterschiede in der gesundheitlichen Nachfrage innerhalb eines erweiterten Gesundheitsmarktes und selbstverständlich jenseits der existenziellen Güter unvermeidbar, ja wünschenswert sind. Die Intention, selbst kleine Versorgungsdifferenzen beseitigen zu wollen, führt zu überproportionalen Kosten der Kontrolle, des Ausgleichs und der Regulierung.
  • Hilfepotenzial der sozialen Nahkontexte stärken
    Da die steigende gesundheitliche Nachfrage eine Ursache auch darin findet, dass primäre soziale Strukturen (Familie) zerbrechen, sind alle Politiken auf deren Stärkung zu orientieren. Alle bisher in den sozialen Netzen geleisteten Dienste zu vergesellschaften und pflichtsolidarisch zu finanzieren, ist eine negative Utopie.
  • Missbrauch des Systems als reale Gefahr erkennen
    Die Entscheidungen der Politik und der Selbstverwaltung müssen in Rechnung stellen, dass Missbrauch verstärkt vorkommt. Zunehmend lässt sich eine Missbrauchsvariante feststellen, die darin besteht, dass beide Seiten (Leistungsempfänger und Leistungserbringer) zu Lasten Dritter (Versicherter, zukünftige Generation) davon profitieren: Der Patient verlangt Leistungen und der Arzt erbringt sie, obwohl sie nachweislich ungeeignet und überflüssig sind. Hinzu tritt, dass die Rolle des Staates - und dies ist die zentrale Herausforderung der nächsten Jahre - neu zu bestimmen ist.

Rolle des Staates am Anfang des 21. Jahrhunderts

Schon Montesquieu sagte: Wenn es nicht notwendig ist ein Gesetz zu machen, ist es notwendig kein Gesetz zu machen. (Bild: Internet)

Viele Missverständnisse in den Diskussionen um das Verhältnis von Solidarität und Subsidiarität gehen auf ein unterschiedliches Verständnis der Funktionen des Staates in einer modernen Gesellschaft zurück. Generell wird man sagen dürfen, dass moderne Staaten ihre ursprüng-
liche Aufgabe darin sahen, die Bürgerrechte (gegen den Staat selbst) zu stärken. Die Staatsentwicklung seit ca. 50 Jahren ist dagegen primär in Richtung steuer- und beitragsfinanzierten Ausgleich und Umverteilung orientiert gewesen. Die Eckpunkte eines angemessenen Rollenverständnisses des Staates und die Voraussetzungen der weitgehenden Selbststeuerung unserer Gesellschaft lassen sich wie folgt umreißen:

  1. Der Staat garantiert Rechtssicherheit der handelnden Subjekte in der Gesellschaft. Dies kann nur gelingen, wenn die Gesetze übersichtlich bleiben und Rechtsveränderungen in einem nachvollziehbaren, transparenten Prozess geschehen.
  2. Der Staat wird sich in Zukunft verstärkt auf diejenigen Aufgaben konzentrieren, die die einzelnen Akteure überfordern und die auf Zukunftssicherung gerichtet sind. Was wir brauchen, ist der so genannte investive Staat. Investitionen sind erforderlich im Bereich der Bildung, der Infrastruktur und der Sozialstruktur (Stärkung der Familie).
  3. Der Staat sollte sich darauf beschränken, faire Rahmenbedingungen für die Selbstverwaltung zu schaffen. Dies bedeutet die Etablierung starker Akteure, die Handlungskompetenz - auch interne Sanktionsmacht - besitzen. Eine gleich starke Gegenmacht garan-
    tiert zudem faire Aushandlungsprozesse.
  4. Die Rolle des Staates hat sich darauf zu richten, diejenigen, die an den Aushandlungsprozessen nicht beteiligt sind, zu vertreten und die Einbeziehung deren Interessen zu garantieren. Dies gilt insbesondere für den intergenerativen Ausgleich: Unsere Gesellschaft tendiert dazu, dass die „Anwesenden“ zu Las-ten der nächsten Generation Entscheidungen treffen und die Konflikte auf dem Rücken ihrer Kinder lösen.
  5. Die Aufgabe des Staates wird es in Zukunft verstärkt sein, den Artikel Null des Grundgesetzes (Besitzstände sind unantastbar) immer wieder zu erschüttern und permanent an die Notwendigkeit der Anpassung an sich verändernde Bedingungen zu erinnern.
  6. Die Selbststeuerung kann nur gelingen, wenn das Handeln aller Akteure und die Folgen transparent sind. Dies bedeutet, dass der Staat Transparenz- und Evaluationspflichten auferlegt und so die Nachvollziehbarkeit von Entscheidungen garantiert.

Auf der Basis dieser wenigen Essenzials hat der Staat bei jeder Aufgabe, die er bereits ausführt oder die an ihn herangetragen wird, selbstkritisch seine Zuständigkeit zu prüfen. Schon Montesquieu sagte: Wenn es nicht notwendig ist, ein Gesetz zu machen, ist es notwendig, kein Gesetz zu machen.

Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch,
Geschäftsführer der Ärztekammer Nordrhein,
Tersteegenstr. 31, 40474 Düsseldorf

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 03/ 2002

S. 54 - 56