Ein gestuftes Beratungskonzept für Patienten mit alkoholbezogenen Störungen in der
allgemeinmedizinischen Praxis
Das Lübecker Projekt SIP
Hans-Jürgen Rumpf*, Gallus Bischof*, Ulfert Hapke**, Christian Meyer**, Andreas Broocks*, Klaus Junghanns*, Fritz Hohagen*, Ulrich John**

Hintergrund

Tabelle 1: Kontakte zu Einrichtungen der medizinischen Versorgung von Alkoholabhängigen und -missbrauchern in den letzten 12 Monaten

Auf Grundlage einer vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Expertise weisen in Deutschland 1,6 Millionen Personen eine Alkoholabhängigkeit und 2,7 Millionen einen Alkoholmissbrauch auf. Etwa 42 000 Personen sterben pro Jahr direkt oder indirekt in Verbindung mit Alkohol und die Kosten der alkoholbezogenen Erkrankungen werden pro Jahr auf ca. 40 Mrd. DM geschätzt (Bühringer et al., 2000). Trotz dieser Situation erreicht die Suchtkrankenversorgung nur einen kleinen Teil der in Frage kommenden Personengruppe. In einer in Lübeck und Umgebung durchgeführten Bevölkerungsuntersuchung hatten 70,9 % der Alkoholabhängigen keinen Kontakt zu suchtspezifischen Hilfen (Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John, 2000). Die Daten der gleichen Studie ergaben, dass 80 % der alkoholabhängigen Personen mindestens einmal im Jahr Kontakt zu einem Hausarzt, einem praktischen Arzt oder einem Internisten haben (Tab. 1). Daher bietet die Arztpraxis einen guten Ansatzpunkt zur Sekundärprävention alkoholbezogener Störungen (John, Hapke & Rumpf, 2001; John, Hapke, Rumpf, Hill & Dilling, 1996).
In einer Reihe von Studien haben sich Kurzinterventionen in Arztpraxen als wirksam erwiesen (Fleming, Barry, Manwell, Johnson & London, 1997; Wilk, Jensen & Havighurst, 1997). Allerdings scheinen nach einer Meta-Analyse sehr kurze Interventionen keinen sicheren Erfolg zu haben (Poikolainen, 1999). Weiterhin zeigen Versuche, Kurzinterventionen in Arztpraxen zu implementieren, dass mangelnde Zeit einer der Hauptgründe für Ärzte ist, nicht zu intervenieren (Kaner, Heather, McAvoy, Lock & Gilvarry, 1999). Eine mögliche Lösung, die auf der einen Seite einen Therapieerfolg durch aufwendigere Kurzinterventionen sichert, gleichzeitig aber ökonomisch bleibt, könnte durch einen Stepped-Care-Ansatz erreicht werden. Bei einem solchen gestuften Vorgehen beginnt man mit einer sehr wenig aufwendigen Maßnahme, überprüft den Erfolg und intensiviert die Maßnahme bei Nichterreichen des Erfolgskriteriums (Abb. 1). Der Einsatz eines Stepped-Care-Ansatzes für Kurzinterventionen in Arztpraxen soll nun in einem neuen Forschungsprojekt geprüft werden.

Forschungsverbund EARLINT

Das Projekt mit dem Namen „Stepped Interventions for Problem Drinkers“ (SIP) ist Teil eines von vier Forschungsverbünden, die vom BMBF gefördert werden. Zu diesem Verbund (Research Collaboration in Early Substance Use Intervention; EARLINT) gehören im Kern das Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald und die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität zu Lübeck. Das übergreifende Ziel des Verbundes ist es, in Einrichtungen der medizinischen Versorgung und in der Allgemeinbevölkerung Kurzinterventionen zu entwickeln und zu erproben, die zu einer Reduktion von substanzbezogenen Störungen, insbesondere bedingt durch Alkohol und Nikotin, führen sollen.

Studiendesign Projekt SIP

Abbildung 1: Schematische Darstellung von Stepped Care

Im Rahmen dieses Forschungsverbundes hat das Projekt SIP zum Ziel, herkömmliche Kurzinterventionen mit einem gestuften Vorgehen bei Hausarzt-Patienten mit riskantem Alkoholkonsum, Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit zu prüfen. Die Grundhypothese ist, dass beide Vorgehensweisen eine gleiche Wirksamkeit aufweisen, die Effizienz jedoch bei dem Stepped-Care-Vorgehen höher ist, weil hierbei weniger Zeit und personeller Aufwand notwendig sind.
Die Kontaktaufnahme zu den Patienten erfolgt in per Zufall ausgewählten Arztpraxen von Allgemeinmedizinern, praktischen Ärzten und Internisten. In diesen Arztpraxen wird von Mitarbeitern des Projektes zunächst eine Screening-Diagnostik durchgeführt (Abb. 2). Hierzu werden international bewährte Fragebogen-Verfahren eingesetzt (Babor, de la Fuente, Saunders & Grant, 1989; Rumpf, Hapke, Hill & John, 1997; Rumpf, Hapke & John, 2001). Patienten mit auffälligen Testwerten werden gebeten, an der Studie teilzunehmen, und darüber informiert, dass sie innerhalb der nächsten Tage telefonisch kontaktiert werden. Hierbei wird dann geprüft, ob die Patienten die Einschlusskriterien für die Studie erfüllen. Dies ist dann der Fall, wenn die Kriterien für Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch vorliegen oder ein riskanter Alkoholkonsum besteht (mehr als 20 g Alkohol bei Frauen und mehr als 30 g bei Männern pro Tag; British Medical Association, 1995; dabei entsprechen 10 g etwa 0,25 Liter Bier oder 0,1 Liter Wein). Ausgeschlossen werden sollen Patienten mit schweren Entzugserscheinungen. Diese erhalten Hinweise auf weitergehende Hilfe.

Abbildung 2: Ablaufplan Projekt SIP

Intervention

Die in Frage kommenden Patienten werden per Zufall drei Gruppen mit jeweils 150 Personen zugewiesen. Drei Bedingungen sind vorgesehen: 1. Gestufte Intervention (GI); 2. Festgesetzte Intervention (FI) und 3. Kontrollgruppe (KG). In der GI-Gruppe erhalten zunächst alle Patienten eine schriftliche Rückmeldung, die auf der Erhebung, die telefonisch durchgeführt wird, basiert. Begleitend wird ein Selbsthilfe-Manual verschickt, welches auf die jeweilige Änderungsmotivation ausgerichtet ist. Es wird dann jeweils geprüft, ob die Intervention einen Erfolg gezeigt hat. Diese Erfolgsprüfungen finden nach einem, drei und sechs Monaten statt. Kriterien für einen Erfolg sind eine reduzierte Trinkmenge, die unter den empfohlenen Mengen der British Medical Association liegt, und stabile Erwartungen über die eigene Fähigkeit, bei dem reduzierten Trinken oder der Abstinenz bleiben zu können. Falls das Erfolgskriterium nicht erfüllt wird, erfolgt die jeweils nächstaufwendigere Intervention. Diese besteht aus telefonischen Beratungen, die bis zu 40 Minuten dauern können. Hinzu kommen verhaltenstherapeutische Module zur Unterstützung bei der Umsetzung von reduziertem Trinken oder Abstinenz.
In der FI-Gruppe erhalten alle Patienten eine vorher festgelegte Anzahl von vier Beratungen in den gleichen Zeitintervallen wie bei der SC-Gruppe. Die Beratung wird telefonisch durchgeführt und jeweils etwa 30 Minuten dauern. Die Patienten dieser Gruppe erhalten ebenfalls zum Zeitpunkt der ersten telefonischen Beratung das schriftliche Feed-back und das stadienbezogene Selbsthilfe-Manual. Dadurch wird gewährleistet, dass das Maximum der gestuften Intervention dem festgelegten Aufwand in der FI-Gruppe entspricht. Grundlage der Beratungsgespräche sind Techniken der motivierenden Gesprächsführung (Hapke, Rumpf, Schumann & John, 1999; Miller & Rollnick, 1999). Die motivierende Gesprächsführung erlaubt den Zugang zu Menschen, die nur wenig oder keine Änderungsbereitschaft aufweisen. In der Kontrollgruppe erhalten die Patienten lediglich eine Broschüre zum Gesundheitsverhalten. Alle drei Gruppen werden nach zwölf Monaten erneut untersucht, um den Erfolg der Intervention zu überprüfen. Das Projekt hat im Oktober 2001 begonnen, die Datenerhebung in den Arztpraxen ist für die Zeit vom 01.01 bis 31.12.2002 geplant. Das gesamte Projekt hat eine Laufzeit von drei Jahren.

Ausblick

Es wird erwartet, dass die Ergebnisse ein Rational für ein ökonomisches Vorgehen beim Einsatz von Kurzinterventionen in der Arztpraxis bieten. Dieses wäre die Voraussetzung für die Implementation von Routinemaßnahmen in der ärztlichen Versorgung, wobei unterschiedliche Modelle denkbar sind. Neben der Möglichkeit, dass die Ärzte nach einer Identifizierung durch Fragebogenverfahren selbst eine Beratung durchführen, hätte nach unserer Einschätzung ein Liaisondienst große Aussichten auf Erfolg. Hierbei würden Arztpraxen mit Suchtberatungsstellen zusammenarbeiten, wobei die Früherkennung von der Arztpraxis geleistet wird und die Intervention dann durch Mitarbeiter der Beratungsstellen erfolgt. Dabei könnten Mitarbeiter von Beratungsstellen an festgelegten Tagen in der Praxis vor Ort sein. Vergütungsmodelle hierfür sind zu entwickeln.

Literatur bei den Verfassern

Dr. phil. H.-J. Rumpf,
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität zu Lübeck,
Forschungsgruppe S:TEP,
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck,
Tel. 0451/500-2871,
E-Mail h.rumpf@ukl.mu-luebeck.de

* Medizinische Universität zu Lübeck, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Forschungsgruppe S:TEP

** Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Suchtforschungszentrum (SFZ)