Der sportlich aktive Hochdruckpatient
Hans-Georg Predel

Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie stellen aus sportmedizinischer Sicht eine besondere Herausforderung dar. So stehen die Begriffe „Hochdruck“ und „Sport“ in einem komplexen Spannungsfeld zueinander. Einerseits wird körperliche Aktivität als grundlegendes therapeutisches Prinzip der Hypertonie und deren Folgeerkrankungen empfohlen. Andererseits ist nicht jede Form bzw. Intensität körperlicher/sportlicher Aktivitäten mit der und ihrer medikamentösen Therapie vereinbar, was sowohl in der sportmedizinischen Forschung als auch Praxis eine Reihe von Fragen aufwirft, die im Zuge dieser knappen Übersicht behandelt werden sollen.

Bedeutung des hohen Blutdruckes - epidemiologische Aspekte

Definitionsgemäß spricht man von einer arteriellen Hypertonie, wenn der Druck im arteriellen System 140/90 mmHg übersteigt. Diese Grenzwerte stellen jedoch den oberen Rand der Toleranzgrenzen dar, der optimale Blutdruck liegt nach der aktuellen Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bei 120/80 mmHg. Das epidemiologische Datenmaterial belegt den hohen Verbreitungsgrad der Hypertonie in den modernen Industrienationen mit ca. 12 - 15 Mio. Hochdruckkranken allein in Deutschland. Sie zählt zu den gravierendsten kardiovaskulären Risikofaktoren, die die Entwicklung erheblicher Folgeschäden für Herz, Gehirn und Nieren begünstigt und auf diese Weise zu einer signifikanten Übersterblichkeit sowohl bei Männern als auch Frauen führt. Darüber hinaus ist ein erhöhter Blutdruck häufig assoziiert mit Übergewicht und Störungen des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels - begrifflich als so genanntes „metabolisches Syndrom“ zusammengefasst. In dieser Kombination ist das kardiovaskuläre Risiko exponenziell erhöht.
Hinsichtlich der Effizienz der therapeutischen Maßnahmen besteht ein erheblicher Handlungsbedarf. So zeigen Untersuchungen, dass nur ca. jeder 5. Hochdruckpatient adäquat, im Sinne einer langfristigen Blutdrucknormalisierung, behandelt ist. Um dieser unbefriedigenden Situation begegnen zu können, ist die bestmögliche Ausschöpfung der nicht-medikamentösen wie der medikamentösen Therapieoptionen erforderlich. Dabei sollten diese beiden Säulen der Therapie keineswegs als konkurrierende Therapieformen im Sinne eines „entweder oder“, sondern als sinnvolle, sich gegenseitig ergänzende Behandlungskombination aufgefasst werden.

Körperliche Aktivität als Therapieprinzip der Hypertonie

Ausdauerorientierte körperliche Aktivität hat sich im Zuge der aktualisierten Therapieempfehlungen der verschiedenen nationalen und internationalen Hypertoniegesellschaften sowie der WHO zu einem wesentlichen Therapieprinzip der arteriellen Hypertonie etabliert. Die Umsetzung dieser Empfehlungen in der täglichen Praxis ist jedoch noch immer unzureichend. Die Ursachenanalyse zeigt, dass neben einem Informationsdefizit hinsichtlich der Auswahl, Dosierung und Intensitätssteuerung geeigneter Sportarten Zweifel an der Effektivität und Durchführbarkeit die wesentlichen Hinderungsgründe sowohl auf Seiten der betroffenen Patienten als auch der behandelnden Ärzte darstellen. Körperliche Aktivität in geeigneter Form, Intensität und Häufigkeit vermittelt eine Reihe kardiopulmonaler, metabolischer und neurohumoraler Effekte, die im Zusammenwirken eine signifikante Blutdrucksenkung vermitteln können (Tab. 1).

Nach einer Analyse der bisher durchgeführten kontrollierten Studien liegt das antihypertensive Potenzial von strukturierten körperlichen Aktivitätsprogrammen bei 7 - 9 mmHg systolisch und 5 - 7 mmHg diastolisch. Diese Trainingsprogramme basierten in der Regel auf dynamischen Bewegungsformen wie Gehen, Joggen oder Fahrradfahren und umfassten 2 - 3 Stunden pro Woche. In den meisten Studien war der antihypertensive Effekt nach ca. 10-wöchigem Training erreicht. Die Drucksenkung war umso ausgeprägter, je höher die Blutdruckausgangslage war, wobei keine signifikanten Geschlechts- oder Altersunterschiede erkennbar waren. Allerdings wurden vorwiegend Männer mittleren Alters untersucht. In einigen Untersuchungen bei Frauen in der Menopause mit begleitenden Fettstoffwechselstörungen ließ sich der o. g. blutdrucksenkende Effekt körperlicher Aktivitäten jedoch in vollem Umfang bestätigen.

Ärztliche Diagnostik des körperlich aktiven Hochdruckpatienten

Eine sorgfältige ärztliche Diagnostik des körperlich/sportlich aktiven Hochdruckpatienten ist im Hinblick auf eine optimale Bewegungs- und Pharmakotherapie bei gleichzeitiger Minimierung der Risiken unverzichtbar. Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach 4 Fragekomplexen:

1. Klassifikation der arteriellen Hypertonie mit Ausschluss einer sekundären Hypertonie nach den Richtlinien zur „Basisdiagnostik des Hochdrucks“ der Deutschen Hochdruckliga.
   
2. Identifikation relevanter Begleitkrankheiten des Patienten mit Hochdruck.
   
3. Evaluation des individuellen körperlichen Aktivitäts- und Sportprofils.
   
4. Feststellung der individuellen körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit.
   

Zur praktischen Umsetzung empfehlen wir folgendes Prozedere:

• Anamnese
  
• Körperliche Untersuchung
  
• Laboruntersuchungen
  
• Ruhe-EKG
  
• Echokardiographie
  
• Belastungsuntersuchung mit EKG-Ableitung, Puls- und Blutdruckmessung sowie Laktatbestimmung
  

Die Ergometrie, inklusive der EKG- und Blutdruckregistrierung, stellt beim Sport treibenden Hypertoniker eine unverzichtbare Basisuntersuchung dar. Daher werden nachfolgend einige Empfehlungen zur praktischen Durchführung gegeben:

Praktische Durchführung der Ergometrie

Empfohlene Testschemata für die Durchführung der Ergometrie (stufenförmige fahrradergometrische Tests im Sitzen mit möglichst hoher Ausbelastung):
Weltgesundheitsorganisation (WHO)-Schema:

• Eingangsstufe: 25 oder 50 W
  
• Steigerung: 25 W alle 2 min.
  Bundesausschuss für Leistungssport(BAL)-Schema:
  
• Eingangsstufe: 50 oder 100 W
  
• Steigung: 50 W alle 3 - 5 min.
  

Bewertung des Blutdruckverhaltens unter Fahrradergometrie

Der Anstieg des Blutdrucks bei körperlicher Aktivität hängt unter physiologischen Bedingungen von der jeweiligen Belastungsform, Belastungsintensität sowie vom Alter ab. Bei statisch geprägten Belastungen kommt es parallel zu der ausgeübten Kraft zu einem erheblichen systolischen und diastolischen Blutdruckanstieg. Im Gegensatz dazu führen dynamische Belastungen, wie etwa das Laufen, zu einem mäßigen linearen Anstieg des systolischen Blutdrucks, während der diastolische Blutdruck unverändert bleibt bzw. nur mäßig ansteigt. Die Fahrrad-
ergometrie im Sitzen ist eine vorwiegend dynamische Belastungsform, enthält jedoch auch statische Anteile. Aus diesem Grund kommt es bei der indirekten Messung nach Riva-Rocci zu einem linear ansteigenden systolischen bzw. einem gleichbleibenden oder sogar leicht abfal- lenden diastolischen Blutdruck. Aus diesem Grund empfehlen wir zur Interpretation des Blutdruckverhaltens lediglich den systolischen Blutdruck heranzuziehen. Die arterielle Hypertonie ist dadurch gekennzeichnet, dass der physiologische Blutdruckanstieg unter Belastung überschießend verläuft. Die individuelle Beurteilung des Blutdruckverhaltens während einer Fahrradergometrie sollte unter Zuhilfenahme entsprechender alterskorrigierter Nomogramme erfolgen.
Eine Faustformel besagt, dass der systolische Blutdruck bei einer Belastung von 100 Watt 200 mmHg nicht übersteigen sollte.

Gesundheitsorientierte Trainingsprogramme für Hochdruckpatienten

Während bei schwerer, therapierefraktärer Hypertonie und/oder bereits vorliegenden Sekundärkomplikationen für die Erarbeitung eines bewegungstherapeutischen Programms ein sportmedizinisch erfahrener Spezialist zu Rate gezogen werden sollte, kann das Trainingsprogramm bei Patienten mit milder bis mittelschwerer Hypertonie ohne gravierende Sekundärkomplikationen durchaus in der allgemeinmedizinischen Praxis konzipiert und gesteuert werden. Dies gilt auch für eine Belastungshypertonie bei normalen Ruheblutdruckwerten.

Geeignete Sportarten, Dosierung und Intensitätssteuerung

Die Auswahl einer geeigneten Sportart für den Hochdruckpatienten muss individuell erfolgen. Wichtige Auswahlkriterien sind Motivation, Vorerfahrung, sozio-ökonomisches Umfeld und nicht zuletzt die physischen und psychischen Voraussetzungen für die Durchführung einer bestimmten Sportart. Ausschlaggebend für den Erfolg ist zum einen die Intensität der Belastung und zum anderen die ausreichend lange Dauer der jeweiligen Bewegungs- bzw. Sporteinheiten. Hinsichtlich der Intensität sollte der aerob-an-aerobe Schwellenbereich nicht überschritten werden. Dem entspricht als Faustregel eine Herzfrequenz von 180 minus Lebensalter bzw. die Empfehlung, während der körperlichen Aktivität in der Lage zu sein, noch ohne Anstrengung sprechen zu können, d. h., der Patient sollte „laufen, ohne zu schnaufen“. Ein unter Alltagsbedingungen realisierbares, bewegungstherapeutisches Programm sollte zwei- bis dreimal pro Woche mit einer Dauer von 40 - 60 min. erfolgen, wobei vor allem dynamische Muskelarbeit im aeroben Intensitätsbereich geleistet werden sollte, um die metabolischen Effekte, insbesondere die Induktion der Lipolyse, in nennenswertem Umfang auszuschöpfen. Gerade der Lipolyse kommt aus gesundheitssportlicher Sicht eine große Bedeutung zu. Als Sportarten kommen dafür Joggen, Fahrradfahren, Schwimmen etc. bzw. Mannschaftsspiele mit geringer körperlicher Belastungsintensität in Frage.
Einen Überblick über die Eignung verschiedener Sportarten für den Hochdruckkranken gibt Tab. 2.

Darüber hinaus sollten gezielt Belastungsreize im täglichen Ablauf gesucht werden, z. B. Treppensteigen. Auf diese Weise lässt sich ein optimaler Energieverbrauch von 2 000 - 2 500 kcal pro Woche erzielen. Der Patient muss allerdings wissen, dass sich das subjektive Befinden in den ersten Wochen des Trainingsprogramms in der Regel zunächst verschlechtert, bevor sich dann eine deutliche Steigerung der Lebensqualität einstellt. Grund für den Abbruch des neu begonnenen körperlichen Trainings können orthopädische Probleme im Bereich der unteren Extremitäten, insbesondere beim Gehen und Laufen, sein. Geeignetes Schuhwerk und Meidung asphaltierter Bodenbeläge können dem entgegenwirken. Bei ausgeprägter Adipositas oder Erkrankung des muskuloskelettalen Systems sind primär Sportarten wie Radfahren oder Schwimmen geeignet.

Antihypertensive Pharmakotherapie des körperlich aktiven Hochdruckpatienten

Um eine adäquate Blutdrucknormalisierung entsprechend der aktuellen Therapierichtlinien zu erzielen, ist meist eine zusätzliche medikamentöse antihypertensive Therapie erforderlich. Von wesentlicher Bedeutung ist dann die Kompatibilität der Pharmakotherapie mit den körperlichen/sportlichen Aktivitäten. Das antihypertensive Pharmakon sollte daher folgende Kriterien erfüllen:

• Effektive Kontrolle des Ruheblutdruckes sowie des belastungsinduzierten Blutdruckanstiegs.
  
• Keine negative Beeinflussung der durch die Bewegungstherapie erzielbaren günstigen metabolischen Effekte.
  
• Keine Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der subjektiven Leistungsbereitschaft.
  
• Keine Beeinträchtigung der Lebensqualität.
  

Grundsätzlich können auch bei körperlich/ sportlich aktiven Hochdruckpatienten alle von der WHO und der Deutschen Hochdruckliga empfohlenen Erstwahlpräparate gegeben werden. Dennoch gibt es differenzialtherapeutisch relevante Unterschiede. Im Zuge der letzten Jahre sind am Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin der Deutschen Sporthochschule Köln im Rahmen eines systematischen Untersuchungsprogramms (SPORT-H) die wichtigsten Hochdruckmedikamente hinsichtlich ihrer Eignung für den körperlich aktiven Hochdruckpatienten untersucht worden. Wir empfehlen, aufgrund dieser Untersuchungen in der 1. Stufe ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten oder langwirksame Kalziumantagonis-
ten in Monotherapie zu präferieren. Betablocker sind besonders bei begleitender koronarer Herzkrankheit oder extremen belastungsinduzierten Druckanstiegen sinnvoll, haben jedoch den Nachteil, dass sie die körperliche Leistungsfähigkeit, insbesondere im Ausdauerbereich, beeinträchtigen (siehe Abbildung). In der 2. Stufe empfehlen wir Zweierkombinationen aus ACE-Hemmer/AT-1-Rezeptor-Antagonisten und Diuretikum oder ACE-Hemmer und Kalziumantagonist bzw. Kalziumantagonist und Betablocker.
Bei Beginn des Trainingsprogramms ist die Effektivitätskontrolle ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Dazu gehören die regelmäßige Wiederholung der standartisierten Ergometrie und - wenn verfügbar - 24-h-ABDM (ambulante Blutdruckmessung) unter Alltagsbedingungen.

Forschungsperspektiven

Künftige Untersuchungen werden darauf gerichtet sein, die Effizienz der bewegungstherapeutischen Verfahren in der Hochdrucktherapie weiter zu steigern. Zielführend ist hier die weitere Klärung der Mechanismen, über die körperliche Aktivitäten in die pathophysiologische Konstellation der arteriellen Hypertonie bzw. des metabolischen Syndroms günstig eingreifen. Erforderlich ist aber auch eine Optimierung der Trainingsprogramme sowie die Entwicklung individuell „maßgeschneiderter“ Programme.
Hieraus ergeben sich eine Reihe interessanter Fragestellungen. So sind die Auswirkungen verschiedener Trainings- u. Bewegungsprogramme auf die akute und chronische Blutdruckregulation mittels computergestützter Blutdruckregistrierung, Dokumentation und Analyse sehr viel präziser als bisher zu untersuchen. Weiterhin sind die Auswirkungen der Bewegungstherapie auf den Fett- und Zuckerstoffwechsel unter Einsatz innovativer Laborverfahren sehr viel detaillierter als bisher zu klären. Von besonderem Interesse im Hinblick auf eine Verminderung des Gefahrenpotenzials der Hypertonie ist die Massezunahme des Herzmuskels, die mit erheblichen Risiken für den Hochdruckkranken verbunden ist. Die Rolle der körperlichen/sportlichen Aktivitäten hinsichtlich der Adaption der Herzmuskelmasse ist bis zum heutigen Tag nur unzureichend geklärt. Die Klärung der o. g. Forschungsfelder beinhaltet auch die Suche nach möglichen genetischen Faktoren, die die hämodynamischen und metabolischen Effekte bewegungstherapeutischer Maßnahmen modulieren können. Der rasche Fortschritt auf dem Gebiet der molekularbiologischen Methoden eröffnet eine Fülle neuer Perspektiven.

Fazit

Sportliche/körperliche Aktivitäten in geeigneter Form, Dosierung und Intensität in Verbindung mit einer Gewichtsnormalisierung sollten nach Möglichkeiten bei jedem Patienten mit arterieller Hypertonie die therapeutische Basis darstellen. Die primären Ziele der Bewegungstherapie liegen, neben einer Blutdrucksenkung, in einer positiven Beeinflussung der Stoffwechselsituation sowie einer Verhinderung bzw. Verminderung von Spätschäden der arteriellen Hypertonie. Nicht zu unterschätzen sind die zusätzlichen psychosozialen Effekte, die in der Regel zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität führen. Die erfolgreiche Umsetzung von bewegungstherapeutischen Programmen bei möglichst vielen Hochdruckpatienten hängt jedoch von der engen Kooperation zwischen behandelndem Arzt, Sporttherapeut und Patient ab. Die zunehmende Akzeptanz der Bewegungstherapie sollte zu einer deutlichen Ausweitung der Beschäftigungsmöglichkeiten für entsprechend qualifizierte Sport-/ Bewegungstherapeuten führen.
Ein entscheidender Schlüssel zur weiteren Verbesserung der Effizienz der Hochdrucktherapie liegt in der individualisierten Verzahnung nichtpharmakologischer und pharmakologischer Behandlungsstrategien. Durch deren Verknüpfung lassen sich nicht nur additive - im Idealfall synergistische - antihypertensive Effekte, sondern auch eine langfristige Verbesserung von Prognose und Lebensqualität des Hochdruckpatienten erzielen.

Prof. Dr. Hans-Georg Predel,
Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin.
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung der Zeitschrift „FIT Forschung - Innovation - Technologie“,
dort veröffentlicht in