Der Traum vom unendlichen Fortschritt in der Medizin
Karlheinz Engelhardt

Traum vom unendlichen Fortschritt? Ist denn dieser Fortschritt keine Realität? Doch, er ist, wie unsere Erfahrung zeigt, Wirklichkeit, und viele Menschen profitieren von den Entwicklungen der operativen und konservativen Medizin. Im 20. Jahrhundert entstanden z. B. immer subtilere Körperdarstellungen der Diagnostik. Die Pharmakologie schuf Mittel gegen Herzinsuffizienz, Hypertonie, peptische Ulzera, Malignome, Depression, HIV- und andere Infektionen. In unserem Kulturkreis haben Frauen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 80, Männer von 73,5 Jahren, um 1900 hießen die entsprechenden Zahlen 50, bzw. 40 Jahre. Nicht ein Lob der Ohnmacht und Fortschrittspessimismus sind anzustimmen. 1978 begann die Ära der In-vitro-Fertilisation. In den nächsten Jahrzehnten sollen mithilfe der Nanotechnologie Supercomputer gebaut werden, die durch die Körper kreuzen, um Gefäßstenosen zu beseitigen und Tumorzellen zu zerstören. Der Marburger Medizinsoziologe Ulrich Mueller (1) plädiert für Präimplantationsdiagnostik, Embryonenforschung, Keimbahnentherapien, reproduktives und therapeutisches Klonen. Mit großem Optimismus hofft er von der Medizin, zukünftig mehr oder weniger alle Leiden zu eliminieren. Auch Patienten erwarten viel, oft zu viel, von neuen technischen Möglichkeiten, andererseits vermissen sie nicht selten, als ganze Personen mit Geist und Körper behandelt zu werden. Sie klagen über zu wenig Zeit in der Sprechstunde und wenden sich alternativen Heilern zu (2). Aber die naturwissenschaftlich-technische Medizin ist nicht das Problem. Sie benötigt allerdings, um nicht einseitig zu werden, Kompensationen. Dazu gehört eine Patienten zentrierte Medizin (3, 4), die die Perspektive des Kranken berücksichtigt. Zu diesen Kompensationen zählt zweitens die Ethik, die bei immer größerem Können danach fragt, was wir tun dürfen, und drittens eine selbstkritische Haltung, die Grenzen und Nebenwirkungen von Diagnostik, Screening und Therapie erkennt und die Vorteile und Nachteile medizinischer Eingriffe gegeneinander abwägt.

Beherrschung der Natur

Gleich am Anfang des Alten Testaments macht Gott den Menschen zum Herrscher über Fische, Vögel, Vieh „und über alle Tiere des Feldes und über alles Gewürm, das auf Erden kriecht“ (Gen 1, 26). August Comte (1798 - 1857) unterschied drei Stadien der Geschichte: das theologische, das metaphysische und schließlich das „positive“ Stadium. Dieses denkt wissenschaftlich, erforscht die Naturgesetze und fördert technische Erfindungen. Ernst von Leyden sagte in seiner Eröffnungsrede zum Internistenkongress 1887 (5): „Die Naturwissenschaft, welche in der Gegenwart die größten Triumphe feiert, prägt auch den Versammlungen den Charakter auf. Unter ihrer Flagge segelt auch die Medizin. Pathologie und Therapie sollen mechanische Wissenschaften werden.“ Dem Positivismus haben wir die Fortschritte zu danken, der nach der Methode des Reduktionismus die Krankheiten auf der Ebene von Organen, Zellen und Molekülen analysiert. Die Spezialisierung nimmt zu. An den meisten Universitätskliniken gibt es keine Abteilungen für allgemeine Innere Medizin, internistische städtische Kliniken werden in kardiologische und gastroenterologische Abteilungen aufgeteilt. Das hat Vorteile für Forschung und Interventionen. Das klinische Ideal ist nicht länger der Generalist, der mithilfe von Anamnese, unmittelbarer Untersuchung und einigen gezielten Tests diagnostiziert, sondern der Superspezialist mit immer kühneren Eingriffen (6). Der Nachteil dieser Entwicklung besteht darin, dass viele Menschen, vor allem ältere, mehrere Krankheiten verschiedener Organe haben. Spezialisten fällt es schwer, unterschiedliche Krankheiten und Probleme zu einer Gesamtsicht zu integrieren. „Jeder Fortschritt ist ein Gewinn im Einzelnen und eine Trennung im Ganzen; es ist ein Zuwachs an Macht, der in einem fortschreitenden Zuwachs an Ohnmacht mündet, und man kann nicht davon lassen“ (7).

Kritisches Denken

Fortschritt wirft Schatten. Unsere Medizin ist erfolgreicher als früher, aber sie bestimmt vom Beginn bis zum Ende, von pränatalen Tests bis zur künstlichen Lebensverlängerung, unser Leben intensiver denn je. Diese Medikalisierung wird auch bei Screeninguntersuchungen deutlich. Gewiss entdecken sie manches frühe Karzinom, aber es kommt ebenfalls zu falsch-krankhaften Ergebnissen der Tests mit invasiven Folgeuntersuchungen bei fehlendem Karzinom. Vorteile und Risiken eines Screenings sind deshalb mit den Ratsuchenden zu besprechen. Screening von Prostata- und Mammakarzinom werden derzeit kontrovers diskutiert (8, 9). Jedem, der PSA oder Mammographie erwägt, wäre eine detaillierte Information zu geben, damit er eine sachgerechte Wahl treffen kann. Dabei darf das mitgeteilte Wissen über Screening nicht irreführend, unverständlich oder interesseabhängig sein. Medikamente sind wirksamer als früher, sie sind allerdings ein zweischneidiges Schwert. Nach einer Meta-Analyse (10) von 39 Studien wurden 106 000 tödliche Arzneimittelnebenwirkungen in den Vereinigten Staaten für das Jahr 1994 geschätzt. Nebenwirkungen werden durch pharmakologisches Wissen und objektive Fortbildung reduziert, die durch den medizinisch-industriellen Komplex (4) gefährdet werden. In Zeitschriften publizierte Artikel können dazu benutzt werden, Medikamente und Geräte zu vermarkten. Wenn wissenschaftliche Ergebnisse über neue Medikamente ungünstig ausfallen, darf eine Publikation dieser Forschungsresultate von pharmazeutischen Firmen nicht verhindert werden. Industriebezahlte Fortbildungen in Luxushotels mit Werbung für die Produkte und durch aggressives Marketing dirigierte Arzneimittelverschreibung sind nicht sachgemäß und patientengerecht. Jede Therapie einschließlich der Pharmakotherapie sollte unabhängig sein, aber 90 % der deutschen Fortbildungsveranstaltungen werden von der pharmazeutischen Industrie organisiert (11).

Anfang und Ende des Lebens

Obwohl in Deutschland im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten, Britannien und anderen Ländern Experimente mit Embryonen verboten sind, fordern hierzulande Forscher ihre Freigabe im Namen der Therapie und des Fortschritts (12). Embryonale Stammzellen sind pluripotent und können sich zu jedem Zelltyp des menschlichen Körpers entwickeln, so dass z. B. Diabetiker, Herzkranke und Patienten mit neurodegenerativen Leiden davon zu profitieren hoffen. Werden den bei der In-vitro-Fertilisation entstandenen, „überzähligen“ Embryonen ihre Stammzellen entnommen, so sterben sie. Wissenschaftler des Jones Instituts für Reproduktionsmedizin in Norfolk (Virginia) haben nur mit der Absicht, ihnen Stammzellen zu entnehmen, 40 Embryos durch In-vitro-Fertilisation hergestellt. Bei dem in Britannien erlaubten therapeutischen Klonen wird der somatische Zellkern des Spenders in eine entkernte Eizelle eingefügt, um Embryonen für die Gewinnung von Stammzellen zu züchten, die wegen ihrer genetischen Übereinstimmung mit dem Spender bei einer Transplantation nicht abgestoßen werden. Man wird an den Wissenschaftler Wagner (13) erinnert, der einen Homunculus produzierte: „Wie einst das Zeugen Mode war, erklären wir für eitel Possen - wenn sich das Tier noch weiter daran ergötzt, so muss der Mensch mit seinen großen Gaben doch künftig höheren Ursprung haben.“ Befürworter der Forschung mit Embryonen setzen das Verbot mit unterlassener Hilfeleistung gleich. Als Fortschritt und Ausdruck der Selbstbestimmung gelten vielfach aktive Euthanasie auf Wunsch eines terminal Kranken und der ärztliche Beistand zur Selbsttötung. Sie sind in Holland legal, im amerikanischen Bundesstaat Oregon ist der Arzt assistierte Suizid erlaubt. Ihre Motive sind unerträgliche körperliche Symptome, häufiger jedoch eine unerkannte klinische Depression, die Furcht vor einer ungewollten künstlichen Lebensverlängerung und die Furcht, zur Last zu fallen. In Oregon stieg das Motiv für den ärztlichen Beistand zur Selbsttötung, nicht eine Belastung für die Familie zu sein, von 12 % auf 63 % (14). Eine Legalisierung von aktiver Euthanasie und Arzt assistiertem Suizid ist kontraproduktiv für die Integration von palliativer Medizin und Hospizbewegung in die hausärztliche und klinische Medizin. Die Embryonenforschung hat wahrscheinlich ein großes therapeutisches Potenzial, und der Traum vom unendlichen Fortschritt fragt nicht, ob dieser Fortschritt jedes Mittel, auch das Töten des Embryos, rechtfertigt. Darf es Heilung um jeden Preis geben? Werden nicht der Embryo instrumentalisiert und Alternativen, z. B. Stammzellen von Erwachsenen und aus Nabelschnurblut, vernachlässigt? Die von Albert Schweitzer gelehrte und gelebte Ehrfurcht vor dem Leben warnt davor, für die Gesundheit Embryonen, werdende Menschen mit genetischer Identität und Selbststeuerung zu opfern und terminal Kranke zu töten.

Utopien verpassen Chancen

Der englische Kanzler Thomas More (1478 - 1535), ein Befürworter der Euthanasie, verfasste die Schrift „De optimo rei publicae statu, deque nova insula Utopia“, auf die der Begriff Utopie zurückgeht. Sie ist ein „Nirgendheim“. Ist der Traum vom unendlichen Fortschritt in der Medizin eine solche Utopie, die konkrete Chancen verpasst? Welche Chancen wären das? Erstens sollten wir versuchen, Nebenwirkungen zu reduzieren. Durch Operationen, invasive Diagnostik und Medikamentennebenwirkungen kam es 1984 in den Kliniken des Staates New York zu 98 609 iatrogenen Schäden (15). Eine Aufgabe ist die sorgfältige Arzneimittelanamnese. Viele unerwünschte Medikamentenreaktionen durch Überdosierung, Interaktionen und mangelnde Berücksichtigung der individuellen Bedingungen sind zu vermeiden. Nicht alle Beschwerden benötigen Pharmaka. Wenn sie jedoch notwendig sind, brauchen wir pharmakologisches Wissen und eine industrieunabhängige Fortbildung. Wir müssen mit den Patienten auch mehr über ihre Therapie sprechen, weil ihre mangelhafte Information zu häufigeren Klinikaufenthalten führt (16). Zweitens werden die Prinzipien der Hospizbewegung und der palliativen Medizin zu wenig gelehrt und praktiziert. Palliative Medizin heißt umfassende Betreuung des Patienten und seiner Familie, die mit einer terminalen Krankheit in den letzten Monaten des Lebens konfrontiert sind. Körperliche Symptome, psychische und spirituelle Aspekte sind zu berücksichtigen. Nicht nur in den letzten Minuten, sondern in den letzten Wochen und Monaten wollen Hospizbewegung und palliative Medizin die Lebensqualität verbessern. 47 % der Patienten mit einem terminalen Karzinom hatten psychiatrische Probleme wie Angst, Depression oder Delir (17). Eine dritte Chance besteht darin, die notwendige naturwissenschaftlich-technische Medizin durch eine Patienten zentrierte Medizin zu ergänzen (3, 4). Patienten zentrierte Medizin sieht mit den Augen des Kranken, sie bezieht ihn in Entscheidungen ein und regt ihn an, seine Ideen, Gefühle und Erwartungen zu äußern. Studenten mögen in theoretischen Kursen ein wenig Psychologie gelernt haben. Wenn sie aber in den „somatischen“ Kliniken beobachten, dass Ärzte nicht nach Emotionen ihrer Patienten fragen, wird ihr abstraktes Wissen fraglich. Zu wenig wird gelehrt, wie schlechte Botschaften, z. B. die Diagnose einer HIV-Infektion oder eines Karzinoms, zu vermitteln sind. Diese Themen haben ebenso wie die palliative Medizin im medizinischen Curriculum keine Priorität. Patienten mit Angststörungen, Panikattacken und Depressionen kommen wegen ihrer körperlichen Beschwerden zu „Somatikern“, die oft die Ursache der Körpersymptome nicht erkennen (18). Die Medizin ist selbst Teil einer Kultur, die psychiatrische Erkrankungen ausgrenzt und stigmatisiert. Klinikärzte klagen oft über fehlende Zeit für Kommunikation mit den Kranken, da das Tempo des „Durchschleusens“ zugenommen hat. Dabei absorbiert das ständige Wachstum der medizinischen Technologie ihre Aufmerksamkeit.

Fazit

Die Bedeutung der Medizin nimmt ständig zu, in ihr dominieren Technologie und Naturwissenschaft, mit denen sie Triumphe feiert. Subjektive Themen interessierten die Wissenschaft nicht. Die historische Wandlung wird durch Namensänderungen, vor allem in den Vereinigten Staaten, symbolisiert: Aus dem Patienten wird der Client, aus dem Arzt der Gesundheitslieferant (Healthcare Provider). Viele Menschen überschätzen die technischen Möglichkeiten der Medizin, sie haben utopische Visionen wie die Erbauer des babylonischen Turms: „Wohlauf, lasst uns eine Stadt und einen Turm bauen, dessen Spitze bis in den Himmel reicht“ (Gen. 11, 4). Heute sind chronische Krankheiten, z. B. die koronare Herzkrankheit, chronisch-obstruktive Bronchitis, der Diabetes, Schlaganfall mit seinen Folgen und neurodegenerative Krankheiten, das erste medizinische Problem. Solche Kranken benötigen adäquate Medikamente und Hilfe im Umgang mit ihrer chronischen Krankheit, damit sie unabhängiger werden. Eine krankheitsfreie Welt ist eine Illusion, die zudem vergisst, dass Menschen nicht selten Leid und Todesbedrohung in Kreativität, in Suche nach Wahrheit und Lebenssinn transkribieren. Wenn Ärzte immer weniger Zeit für Kommunikation, Information und Gespräch haben, wird eine umfassende Betreuung bedroht (19). Ärzte, die sich Patienten zentriert verhalten, erzielen eine bessere Wirkung auf den Krankheitsverlauf als Ärzte, die nur formal agieren und den Patienten nicht emotional unterstützen (20). Barrieren gegen eine solche Patienten zentrierte Medizin sind das schnelle Durchschleusen der Patienten, die Geschwindigkeit der Versorgung mit dem Blick auf die Armbanduhr und die Absorption unseres Interesses durch technische Innovationen und Bildtechniken. Viele Menschen, die technische Leistungen der Medizin bewundern, sind paradoxerweise gleichzeitig enttäuscht durch den „high tech/low touch“ Stil dieser Medizin und wenden sich alternativen Heilern zu. Die Macht unserer Eingriffe ist gestiegen, aber auch die Zahl der Nebenwirkungen hat zugenommen. Damit aus dem Traum kein Albtraum wird, müssen wir die Vorteile und Risiken von Diagnostik und Therapie kritisch gegeneinander abwägen. Je intensiver die Medizin das Leben verändert, umso dringender wird die Frage, was uns erlaubt und verboten ist.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. Karlheinz Engelhardt,
Jägerallee 7,
24159 Kiel