Noch viel Arbeit mit DRGs
Dirk Schnack

Höhere Transparenz, bessere Qualität und mehr Effektivität sollen die Diagnosis Related Groups (DRGs) für den stationären Sektor in Deutschland bringen. In Schleswig-Holstein will die Hälfte aller Krankenhäuser schon 2003 freiwillig auf das neue Fallpauschalensystem umsteigen. Ein Forum der Techniker Krankenkasse (TK) und der Krankenhausgesellschaft (KGSH) am 12. November in Kiel zeigte allerdings, dass den Kliniken bis dahin noch viel Arbeit ins Haus steht.
Die Veranstalter hatten mit ihrem Thema offensichtlich genau ins Schwarze getroffen: Für „G-DRGs - Folgen für Patienten, Kliniken und Versorgungsstrukturen in Schleswig-Holstein“ interessierten sich rund 250 Zuhörer in Kiel. Wohl auch, weil hier erstmals über die Erfahrungen aus den vorgeschalteten Pretests zur Kalkulation deutscher Relativgewichte in bundesweit 27 Kliniken berichtet wurde. Drei schleswig-holsteinische Krankenhäuser hatten an den Pretests teilgenommen. Was sie zu berichten hatten, klang wenig ermutigend.
Frustriert von den Erfahrungen im Pretest zeigte sich Harald Stender. Der Verwaltungschef des Westküstenklinikums Heide kündigte die weitere Mitarbeit an den Pretests auf. „Wir steigen aus“, erklärte Stender. Grund ist die mangelnde Unterstützung für seine Klinik. Weder Krankenkassen noch Industrie hatten Entgegenkommen gezeigt, wohl aber Interesse an den gesammelten Erfahrungen. Mit den Kosten aber wurde das Krankenhaus allein gelassen. Immerhin sechs Ärzte und einen Medizincontroller hatte das Westküstenklinikum zusätzlich eingestellt, um sich auf die DRGs vorzubereiten. Das wird auch weiterhin passieren - an den dabei gesammelten Erkenntnissen aber will Stender Kassen und Industrie nicht länger unentgeltlich partizipieren lassen.

Harald Stender, Verwaltungschef Westküstenklinikum

Auch das Lubinus Clinicum in Kiel ist von der fehlenden Unterstützung für die Kliniken im Pretest enttäuscht. Verwaltungsleiter Manfred Schmid unterstützte Stender in seiner Kritik: Die mangelnde Unterstützung sei angesichts des hohen Aufwandes der Krankenhäuser kaum verständlich. Wie wertvoll die Arbeit der Häuser im Pretest für alle Beteiligten ist, zeigte die lange Mängelliste, die Schmid aus den Erfahrungen seiner Klinik für die Kalkulation vorlegte:

1. Die vorgesehene Ausgliederung ambulanter Leistungen führt dazu, dass Häuser mit hohen ambulanten Anteilen nicht refinanzierbare Kosten ausgliedern müssen - nach Auffassung Schmids ein „klares Versagen“ der Vertragsparteien auf Bundesebene.
   
2. Fehlende Leistungsbeschreibungen bzw. fehlende Qualitätsvorgaben machen Leistungsvergleiche fast unmöglich.
   
3. Das Kalkulationshandbuch wies u. a. bezüglich Vorgehen, Aufbau, Fallbeispielen erhebliche Mängel auf, auch Rechenfehler.
   
4. Das Handbuch lässt unterschiedliche Kalkulationsverfahren zu, was u. a. zu erheblichen Verzerrungen bzgl. der Ergebnisse (Gewichte) führen dürfte.
   
5. Auch die unterschiedlichen Strukturen der teilnehmenden Häuser verzerren: In Kliniken mit ausschließlich eigener Leistungserstellung fließen keine investiven Bestandteile ein, in Kliniken mit vielen outgesourcten Bereichen dagegen sind investive Anteile enthalten.
   

Schmids Resumee: Die Mängel sind noch so gravierend, dass bestenfalls vorläufige Gewichte festgelegt und die budgetneutrale Phase verlängert werden sollte. In den Folgejahren könnten die Gewichte dann dem realistischen Leistungs- und Kostengeschehen in den Krankenhäusern angepasst werden.

Prof. Günter Neubauer, München

Es gab in Kiel aber nicht nur Negatives über die Teilnahme am Pretest zu berichten. Dr. Caroline Hinck-Kneip, Medizincontrollerin am Kieler Universitätsklinikum, stellte fest: „Durch unsere Teilnahme am Pretest wurden interne Schwachstellen aufgezeigt.“ Die Kieler Uni hatte sich mit ihren Kliniken für Kardiologie sowie für Herz- und Gefäßchirurgie als dritte Einrichtung aus Schleswig-Holstein am Pretest beteiligt. Eine der begleitenden wissenschaftlichen Einrichtungen war die Gesellschaft für
Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG). Dr. Christian Rotering von der GSbG fasste die Ergebnisse zusammen:
Von den 27 teilnehmenden Krankenhäusern unterschiedlichster Größe, Versorgungsstufe und Lage konnten 26 Datensätze liefern. Dabei gab es große Unterschiede in der Datenqualität und Probleme im Bereich der internen Schnittstellen zu den Herstellern von Krankenhaus-Informations-Systemen. Die Kliniken hätten zum Teil erheblichen Aufwand bei Organisation und Durchführung der Kalkulation auf sich nehmen müssen, meist aber auch einen hohen internen Nutzen daraus gezogen, gab Rotering zu bedenken.
Neben den Pretests standen mögliche Auswirkungen der DRGs auf der Tagesordnung. Deutlich wurde, dass einige Hoffnungen mit deren Einführung verbunden sind. Prof. Günter Neubauer vom Münchener Institut für Gesundheitsökonomik etwa sieht in den DRGs die Grundlage für mehr Mitwirkung der Patienten und Versicherten bei der Beurteilung des Preis-Leistungsverhältnisses einzelner Krankenhäuser. Olaf Bornemeier vom Landesbetrieb Krankenhäuser (LBK) Hamburg, wo schon seit 1997 mit DRGs gearbeitet wird, nannte höhere Transparenz, adäquate Darstellung medizinischer Leistungen und die Ablösung der Budgets als Vorteile der DRGs. Dr. Johann Brunkhorst, TK-Leiter in Schleswig-Holstein, erwartet mehr Effektivität und Qualität in den Kliniken als Folge der DRGs.

250 interessierte Zuhörer hatten sich in Kiel zur Veranstaltung eingefunden (Fotos: di))

Zugleich wurde aber auch vor übertriebenen Hoffnungen gewarnt. Brunkhorst beispielsweise glaubt nicht, dass die DRGs zu Kostenentlastungen für das Gesundheitswesen führen werden. Neubauer zeigte anhand der Erfahrungen anderer Länder, dass medizinischer Fortschritt und die zunehmende Alterung der Bevölkerung durch DRGs nicht weniger kostentreibend wirken. KGSH-Geschäftsführer Bernd Krämer verwies auf die kostenverlagernden Effekte von DRGs: „Das neue Vergütungssystem macht nicht an der Pforte der Kliniken Halt.“ Weil die Verweildauern in den Krankenhäusern sinken, werden neben den Kliniken auch niedergelassene Ärzte, Rehakliniken und Pflegedienste betroffen sein.

Dirk Schnack, Dorfstr. 14 a, 24589 Schülp