Entscheidungsdilemmata am Lebensende
Skizze eines Ausweges
Matthias Leibl, Franz-Joseph Bartmann

Ethik hat zur Zeit Hochkonjunktur: Kaum eine Zeitungsausgabe oder Nachrichtensendung, so hat man den Eindruck, in der nicht über die Einrichtung eines neuen Ethikrates, über Bioethik oder neue „Fortschritte“ in der Gentechnologie und den damit zusammenhängenden ethischen Fragen berichtet wird. An anderen Stellen wird die Einrichtung eines klinischen Ethik-Komitees gepriesen, das nicht etwa - wie eigentlich sinnvoll - ethische Richtlinien erarbeitet, sondern das quasi aus Distanz über Fortführung oder Einstellung von Therapien entscheiden soll, ohne den Patienten überhaupt zu kennen oder wenigstens gesehen zu haben. Theoretisierende Fremde und Entfremdung vom Alltag kennzeichnen oft die Rede von Ethik in diesen Tagen.
Niedergelassene Kolleginnen und Kollegen stehen bei konkreten ethischen Fragen, die sich bei der Behandlung gerade (aber nicht nur) nichteinwilligungsfähiger Patienten ergeben, mehr oder weniger ganz allein da. Da ist der Anruf eines niedergelassenen Neurologen, den die Frage „PEG ja oder nein“, bei einem jungen Patienten, der nach Hypoxieschaden immer wieder das Essen verweigert, umtreibt und bei der Ärztekammer Unterstützung suchte. Er hatte irgendwann etwas von einer Ethik-Kommission bei der Landesärztekammer gehört oder gelesen und erhoffte sich davon Hilfe und Unterstützung. Als diese sich für derartige Fälle als nicht zuständig erklärt, versteht er gar nichts mehr. Schwer ist es ihm begreiflich zu machen, dass die Ethik-Kommission der Ärztekammer eine ganz andere

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Aufgabenstellung hat, als bei diesen schwierigen Einzelfallentscheidungen beizustehen.
Eine ausgesprochene ethische Konfliktsituation ist dies, aus einem vermutbaren Eisberg ethischer Fragen in der alltäglichen Arbeit in den Praxen. Sicherlich sind die allermeisten Fragen im Praxisalltag aus medizinischer Sicht zu beantworten. Doch gibt es nicht selten auch Situationen, in denen sehr schnell klar wird, dass die Frage rein medizinisch nicht zufrieden stellend beantwortet werden kann. Ohne die Möglichkeit der ethischen Beratung bleibt dann oft das Gefühl zurück, damit allein zu stehen und allein gelassen zu werden.
Im Malteser-Krankenhaus St. Franziskus-Hospital in Flensburg existiert ein klinisches Ethik-Komitee, das lediglich allgemeine ethische Fragen des Klinikalltags in Form von Richtlinien erarbeitet. Daneben aber gibt es für die konkrete ethische Konfliktsituation in der Behandlung eines Patienten die Möglichkeit einer ethischen Fallbesprechung. Unter neutraler Moderation berät das interdisziplinäre Behandlungsteam des Patienten - also behandelnde Ärzte, Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Seelsorger, ggf. Krankengymnasten und andere Therapeuten sowie ein beratender Medizinethiker - nach einem erarbeiteten Fragebogen den mutmaßlichen Willen des Patienten und wie diesem ethisch und medizinisch vertretbar entsprochen werden kann. Der niedergelassene Kollege wird zu dieser Besprechung, die etwa eine halbe bis eine Stunde dauert, eingeladen und bei Verhinderung zumindest nach seiner Einschätzung befragt. Ein ausführliches Gespräch wo immer möglich mit dem Patienten, zumindest aber mit den ihm nahe stehenden Menschen, ist unbedingte Voraussetzung für ein Gelingen eines solchen Gespräches.
Nach der Formulierung des ethischen Problems wird die medizinische Situation mit Antworten auf die folgenden Fragen dargestellt:

Nach diesen körperlichen Rahmendaten sind zwar die physischen Grundgegebenheiten klar, doch ist bislang der psychosoziale Hintergrund unbeachtet gelassen worden, der für eine auf den Patienten angemessene Entscheidung von größter Bedeutung ist. Auch das soziale Umfeld und dessen physischen wie psychischen Ressourcen müssen bedacht werden.

Während es in der Frage 3.7 lediglich darum geht, die objektiv feststellbaren Veränderungen der Lebensqualität des Patienten durch die Krankheit zu skizzieren - z. B. er kann nicht mehr alleine essen - geht es in der Antwort auf die Frage unter 3.8 darum, Wahrnehmungen und Aussagen zu sammeln, wie der Patient diese Veränderung seiner Lebensqualität empfindet. Es kann nämlich durchaus sein, dass eine von außen als schwere Beeinträchtigung wahrgenommene krankheitsbedingte Einschränkung vom Patienten selbst gar nicht so schlimm empfunden wird und umgekehrt. Es geht also in beiden Fragen, wie auch in der ganzen Fallbesprechung mitnichten um die Frage der Bewertung des subjektiven Lebenswertes. Die Beurteilung dessen ist und bleibt von Außen unmöglich.
Um die Betonung des Subjektiven geht es im nächsten Fragenkomplex, der sich besonders der Autonomie und deren etwaigen konkreten Begrenzungen zuwendet.

Nach der Beantwortung und Protokollierung dieser vier Fragerichtungen, geht es um die Findung eines Votums. Dieses wird festgehalten und als solches dem Arzt mitgegeben, wobei er aber selbstverständlich in seiner Entscheidung frei bleibt.

Wird ein solches Gespräch gründlich genug vorbereitet, kann die Frage 5.2 eigentlich nur mit „ja“ beantwortet werden. In unserem Haus mit 350 Betten, werden monatlich durchschnittlich drei ethische Fallbesprechungen einberufen. Bislang endeten - trotz divergierender Meinungen zu Beginn jeder Besprechung - alle mit einem einstimmigen Votum. Von den behandelnden Ärzten wird es als Entlastung und trotz der benötigten Zeit als „energiesparend“ empfunden, die eigene Entscheidung gemeinsam interdisziplinär zu erarbeiten. Die anderen Berufsgruppen - allen voran die Pflegenden - können wieder motiviert an die Arbeit gehen mit dem guten Gefühl, nicht unsinnige, oder dem Patientenwillen widersprechende Dinge zu tun. Nicht nur das „Diagnosen- und Problembündel“, sondern der konkrete Mensch wird im Mittelpunkt erfahren.
Vergleicht man diese Erfahrungen mit den Rückmeldungen aus dem niedergelassenen Bereich und dem eingangs geschilderten Beispiel, wird die Empfindung des „Alleingelassenseins“ wohl sehr anschaulich. Jedem fallen tausend Gründe ein, warum dieses Modell in der Praxis nicht funktionieren kann. Diese tausend „Verunmöglichungsgründe“ fielen uns aber auch im Krankenhaus ein, bis wir die Erfahrung der dadurch ermöglichten persönlichen Entlastung im Alltag wahrnahmen.
Zweifellos aber müsste für so eine Beratung eine Infrastruktur geschaffen werden, die es eben bislang nicht gibt. Die Frage ist, wer sich für die Schaffung derselben als zuständig ansieht und wie sie implementiert werden kann. Es würde sich lohnen.

Dr. Franz-Joseph Bartmann, St. Franziskus-Hospital, Waldstr. 17, 24393 Flensburg,
Matthias Leibl, Patientenombudsmann in Schleswig-Holstein,
Vorsitzender des Ethik-Komitees des St. Franziskus-Hospitals, Flensburg