Videoassistierte Thorakoskopie zur Behandlung maligner Pleuraergüsse
Thorakoskopische Talkumpleurodese und pleuroperitoneale Shuntanlage -
retrospektive Untersuchung von 180 Eingriffen
Peter Dohrmann, Arnd Steffen Böhle, Roland Kurdow, Ute Hansen

Zusammenfassung
Problemstellung: Maligne Pleuraergüsse bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden erfordern eine effektive und permanente Palliation mit einer niedrigen verfahrensbedingten Morbidität und Letalität zur Verbesserung der Lebensqualität.
Methoden: In einer retrospektiven Untersuchung wurden im Zeitraum von 1997 bis 2000 die klinischen Ergebnisse von 180 videoassistierten Thorakoskopien bei 165 Patienten mit malignen Pleuraergüssen evaluiert. Bei 163 Patienten wurde eine thorakoskopische Talkumpleurodese durchgeführt. Bei Fesselung der Lunge infolge einer Karzinose der visceralen Pleura wurde ein pleuroperitonealer Shunt als Alternative zur Talkumpleurodese bei 17 Patienten implantiert.
Ergebnisse: Durch die thorakoskopische Talkumpleurodese konnte die Atemnot bei 91,5 % der Patienten erfolgreich palliiert werden. Die mittlere postoperative Überlebenszeit betrug 6,7 Monate. Bei 8 Patienten wurden postoperative Komplikationen beobachtet. Die postoperative Letalität nach Pleurodese betrug 4,24 %. Bei 6 Patienten traten nach einem gemittelten Intervall von 6 Monaten Rezidivpleuraergüsse auf.
82,3 % (n = 14) der Patienten, die durch Implantation eines pleuroperitonealen Shunts versorgt wurden, berichteten über Besserung der Dyspnoe. Bei 3 Patienten trat keine Befundänderung auf. Die mittlere postoperative Überlebenszeit war hier 4,2 Monate.
Schlussfolgerung: Die thorakoskopische Talkumpleurodese stellt eine effektive Palliation maligner Pleuraergüsse bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden dar. Bei Patienten mit gefesselter Lunge aufgrund einer Pleuracarzinose mit fehlender Expansionsfähigkeit der Lunge nach Ergussdrainage stellt die Implantation eines pleuroperitonealen Shunts eine effektive therapeutische Alternative dar.

Einleitung
Dyspnoe, Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit und wiederholte Pleurapunktionen vermindern die Lebensqualität von Patienten mit malignen Pleuraergüssen. Die mittlere Überlebenszeit von Patienten mit malignen Pleuraergüssen beträgt zwischen 2,5 und 7 Monaten in Abhängigkeit von dem zugrunde liegenden Tumorleiden (18). In Anbetracht der begrenzten Lebenserwartung der betroffenen Patienten ist eine effektive symptomatische Behandlung mit einer niedrigen Misserfolgsrate, einer geringen therapiebedingten Morbidität und Letalität sowie einer kurzen Hospitalisierung zu fordern.
Die Therapie der Wahl (9) stellt die Induktion einer Pleurodese dar. Die alleinige Drainage der Pleurahöhle hat sich nicht als suffiziente Behandlung von maligen Pleuraergüssen erwiesen (9), da bei 98 % der Patienten innerhalb von 30 Tagen Ergussrezidive zu erwarten sind (Tab. 3).
Talkumpuder hat sich für die Induktion einer chemischen Pleurodese im Vergleich zur Instillation von Antibiotika und Chemotherapeutika als am effizientesten erwiesen.
Die konventionelle Pleurodese durch Instillation von Talkumpuder über ein Thorakostoma wurde durch die videoassistierte thorakoskopische Operationstechnik (VATS) modifiziert. VATS ermöglicht die optimale Präparation der Pleurahöhle durch komplette Drainage auch von gekammerten und organisierten Ergüssen unter Sicht und gewährleistet die homogene Verteilung des Talkumpuders über die Pleuraoberfläche. Unter Sicht können die Thoraxdrainagen ideal platziert werden. Erscheint die Lunge intraoperativ infolge einer Pleurakarzinose gefesselt, erfolgt alternativ zur Pleurodese die Implantation eines pleuroperitonealen Shunts zur inneren Drainage der Pleurahöhle.
Wir berichten über eine retrospektive Analyse von 180 Thorakoskopien bei 165 Patienten mit einem postoperativen Beobachtungszeitraum von bis zu 4 Jahren.

Material und Methoden
Über einen Zeitraum von 48 Monaten (1997 bis 2000) wurden 92 (55,7 %) Frauen und 73
(44,3 %) Männer (35 bis 91 Jahre) videoassistiert thorakoskopisch operiert. Die Grunderkrankungen waren vor allem Mamma-, Bronchial-, Ovarialkarzinome und Pleuramesotheliome. Die Indikation zur videoassistierten Thorakoskopie wurde bei Patienten mit cytopathologisch bestätigtem malignen Pleuraerguss oder bei Patienten mit rezidivierenden Pleuraergüssen und einer zuvor diagnostizierten malignen Erkrankung gestellt.
Der Nachweis eines Pleuraergusses erfolgte durch Röntgenaufnahmen des Thorax oder thorakale Sonographie. Die Ergussflüssigkeit wurde zytopathologisch und mikrobiologisch untersucht. Nach erfolgter Drainage der Pleuraergüsse wurde röntgenologisch die Expansion der Lunge und der Ausschluss eines Pneumothorax dokumentiert.
Bei ausreichender Lungenexpansion wurde die Indikation zur thorakoskopischen Pleurodese gestellt. Diese erfolgte unter Allgemeinnarkose mit konventioneller Ein-Lumen-Intubation. Patienten mit präoperativ diagnostiziertem kardiopulmonal kritischem Zustand oder vorliegender stark septierter Pleurahöhle erhielten eine Doppel-Lumen-Intubation, so dass eine kontinuierliche Ventilation während der thorakoskopischen Präparation ermöglicht wurde.
Für die Thorakoskopie wurde ein Kamera Trokar auf Höhe des 5. Interkostalraumes in der mittleren Axillarlinie und ein Trokar im 6. Interkostalraum, vordere Axillarlinie, platziert. Nach Inspektion der Pleurahöhle, Drainage von organisierten und gekammerten Ergussanteilen erfolgte die Belüftung der Lunge unter thorakoskopischer Sicht. Bei gegebener Expansionsfähigkeit der Lunge wurden unter Sicht 2 g Talkumpuder in den Intrapleuralraum insuffliert und anschließend zwei Thoraxdrainagen apikoventral und dorsobasal platziert.
Bei fehlender Annäherung der Pleurablätter infolge einer Fesselung der Lunge erfolgte alternativ zur Talkumpleurodese die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts (2). Über den Trokarkanal wurde der Shunt im Recessus phrenicocos-talis platziert. Das Pumpkissen des Shunts wurde nach subkutaner Tunnelung auf Höhe der 10. Rippe, vordere Axillarlinie, eingebracht und das Drainageende intraperitoneal implantiert.
Lagen bei Patienten beidseits maligne Pleuraergüsse vor (n = 12), erfolgte die Pleurodese zweizeitig bilateral.
Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses basierte auf klinischen und radiologischen Kriterien (2,5). Patienten mit radiologisch nicht mehr nachweisbarer interpleuraler Flüssigkeit wurden als exzellent eingestuft. Patienten mit Residualflüssigkeit ohne Hinweis auf Progredienz wurden aufgrund der klinischen Linderung der Dyspnoe als befriedigend beurteilt. Patienten mit postoperativem Pleuraerguss wurden als unbefriedigend bewertet.
Alle durch eine Pleurodese therapierten Patienten wurden klinisch nachgesorgt.

Ergebnisse
163 Talkumpleurodesen und 17 pleuroperitoneale Shuntimplantationen wurden thorakoskopisch durchgeführt (Tab. 1). Die mittlere Operationsdauer betrug 29 +/-12 Min. Kein Patient wurde postoperativ nachbeatmet. Die postoperative Hospitalisierungsdauer betrug im Durchschnitt 10,7 +/- 1,3 Tage. 91,5 % der Patienten gaben postoperativ subjektiv eine deutliche Linderung der Dyspnoe an. Bei 70,3 % (n = 116) wurde das Ergebnis der Talkumpleurodese als exzellent bewertet, bei 21,2 % (n = 35) als befriedigend. Bei 4,24 % (n = 7) beobachteten wir initial einen unbefriedigenden Effekt (Tab. 2). Die postoperative Letalität der Pleurodesepatienten während des stationären Aufenthaltes lag bei 4,24 % (n = 7).

Die mittlere postoperative Überlebensrate nach Pleurodese betrug insgesamt 6,7 Monate
(+/- 2,1).
6 Patienten entwickelten Pleuraergussrezidive nach initial erfolgreich durchgeführter Talkumpleurodese. Diese traten im Mittel 6 Monate nach der Operation auf. Keiner der Patienten überlebte die Diagnose von Rezidivergüssen länger als 8 Wochen.
In der Gruppe der Patienten (n = 17), welche durch Implantation eines pleuroperitonealen Shunts versorgt wurden, wurde eine klinische Linderung der Atemnot von 14 der 17 Patienten (82,3 %) angegeben. 8 Patienten beschrieben eine wesentliche Erleichterung der Dyspnoe, 6 Patienten berichteten über eine moderate Reduktion der Dyspnoe. Bei drei Patienten war keine klinische Verbesserung zu beobachten. Die postoperative Letalität während des Krankenhausaufenthaltes betrug hier 17,6 % (n = 3). Nach pleuroperitonealer Shuntimplantation beobachteten wir bei 2 Patienten ein Weichteilemphysem als Komplikation.
Der Nachsorgezeitraum variierte von 1 bis zu 22 Monaten. Die mittlere postoperative Überlebenszeit war 4,2 (+/- 1,9) Monate. In 2 Fällen kam es zum Auftreten von Shuntokklusionen, die eine operative Revision erforderlich machten.

Diskussion
Atemnot, Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit, wiederholte Pleurapunktionen und Hospitalisierung bedingen eine erhebliche Verschlechterung der Lebensqualität von Patienten mit malignen Pleuraergüssen. Die suffiziente Palliation dieser Beschwerden erfordert
ein Verfahren mit einer niedrigen Versagerrate, niedriger verfahrensbedingter Morbidität und kurzer Hospitalisation (2).
Therapie der Wahl ist die definitive Pleurodese (9). Die Induktion einer Fibrose des Pleuraspal-
tes durch intrapleurale Applikation von Talkumpuder erscheint effektiver als sklerosierende Therapeutika wie Tetracyclin (5) oder Bleomycin (7). Im Gegensatz zu Talkumpuder werden Tetracycline und vergleichbare sklerosierende Mittel transpleural resorbiert (5), mit der Folge unerwünschter systemischer Nebenwirkungen. Talkumpuder ist effektiv für die Induktion einer Fibrose des Pleuraspaltes. Der lokale Effekt ist infolge fehlender Resorption dauerhaft, systemische Nebenwirkungen von Talkumpuder sind nicht beschrieben (4).
Eine neue Methode zur Induktion von Adhäsionen des Pleuraspaltes als Therapie von rezidivierenden Spontanpneumothoraxen stellen Laserpleurodesen dar (17), welche aber bis zu diesem Zeitpunkt bei malignen Pleuraergüssen noch nicht evaluiert sind.
Die Induktion eines Malignoms durch Talkum ist wiederholt Gegenstand von Diskussionen. Dieses Risiko kann durch Gebrauch von asbestfreiem Talkum minimiert werden. In Anbetracht der langen Latenzzeit zur Tumorinduktion und der limitierten Lebenserwartung der Patienten scheint das Risiko vergleichsweise irrelevant (2).
Die Induktion von restriktiven Ventilationsstörungen nach intrapleuraler Talkumapplikation erscheint bei einer Dosis unter 4 g Talkum unwahrscheinlich. Paul et al. (15) demonstrierten bereits 1951, dass die Induktion einer Pleurodese nicht mit einer Verschlechterung der dynamischen Ventilationsparameter vergesellschaftet ist. Dieses wurde 1988 von Lange et al. (11) bestätigt. Weissberg und Ben-Zeeve (18) demonstrierten einen dosisabhängigen Effekt von Talkumpuder. Exzessive intrapleurale Insufflation (> 4 g) induzierte eine pleurale Sklerose mit konsekutiver restriktiver Ventilationsstörung.
Die videoassistierte Thorakoskopie ist grundsätzlich mit einer sehr niedrigen verfahrensbedingten Morbidität und Letalität verbunden. Die Letalität in unserer Studie erscheint mit 4,24 % vergleichsweise hoch. Es muss hierbei aber die negative Selektion von polymorbiden Patienten mit ausschließlich metastasierten Tumorerkrankungen in unserem Patientenkollektiv berücksichtigt werden (14).
Da die postoperative Überlebensrate kein adäquates Kriterium für die Evaluation dieser palliativen Therapie bei Patienten mit einer limitierten Lebenserwartung darstellt, sollte auf die Effizienz der klinischen Beschwerdebesserung fokussiert werden. In unserer Studie berichteten 91,5 % der Patienten über eine deutliche Linderung der Atemnot. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit Beobachtungen anderer, die eine klinische Verbesserung bis zu 95 % beschrieben (12,13,16).
Im Falle eines initialen Misslingens der Pleurodese erschien dieses weniger verfahrensbedingt, als mehr infolge des fortgeschrittenen Lokalbefundes. Diese Hypothese lässt sich durch die Beobachtung einer durchschnittlichen postoperativen Überlebensrate der Patienten mit initialem Misslingen der Pleurodese von nur 8 Wochen unterstützen im Vergleich zu 7,78 Monaten postoperativer Überlebenszeit bei erfolgreich behandelten Patienten. Demzufolge sollte die Pleurodese frühstmöglich durchgeführt werden.
Im Nachuntersuchungszeitraum entwickelten 13 % der Patienten mit initial erfolgreich durchgeführter Pleurodese erneute Pleuraergüsse im Mittel nach 6,6 Monaten. Die Rezidive erscheinen bedingt durch die Progression des Grundleidens, was durch die Beobachtung unterstützt wird, dass nur ein Patient die Diagnose eines Rezidivergusses länger als 6 Wochen überlebte. Trotzdem konnte bei diesen Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität für mindestens 2 Monate postoperativ erreicht werden.
Im Gegensatz zu anderen Autoren (3) führen wir die Pleurodese grundsätzlich in Intubationsnarkose durch. Im Gegensatz zur Thorakoskopie bei einseitigem Pneumothorax bei spontan atmenden Patienten ist dadurch eine adäquate Oxygenierung des Patienten gesichert.
Eine effektive Palliation für Patienten mit inkompletter Reexpansion der Lunge nach Ergussdrainage bei vorliegender Pleurakarzinose ist die Implantation eines pleuroperitonealen Shunts (16). Die Drainage des Pleuraergusses in den Peritonealraum ermöglicht eine bestmögliche Ventilation der gefesselten Lunge. Dystelektasen und Schleimretention mit konsekutiver Pneumonie können so verhindert werden. Ein Risiko des pleuroperitonealen Shunts liegt in der möglichen Translokation von Tumorzellen in die Bauchhöhle mit der Gefahr einer peritonealen Aussaat. Da die Implantation eines pleuroperitonealen Shunts eine symptomatische, palliative Behandlung für Patienten mit einem fortgeschrittenen, inkurablen Tumorleiden ist, bleibt die Frage einer möglichen peritonealen Aussaat unbeantwortet. Diese stellt vermutlich keinen signifikanten Einfluss auf die Lebenserwartung der Patienten dar.
Wir beobachteten zwei Shuntfunktionsstörungen (11,76 %). Diese niedrige Fehlerrate ist wegen der geringen Fallzahl vermutlich nicht repräsentativ. Andere Studien mit größeren Patientenkollektiven berichten über höhere Shuntfehlerraten (16).
Zusammenfassend stellen das Verfahren der thorakoskopischen Talkumpleurodese und die Implantation eines pleuroperitonealen Shunts effektive, sich ergänzende palliative Methoden zur Behandlung maligner Pleuraergüsse dar. Je früher die Pleurodese durchgeführt wird, kann eine umso effektivere Palliation erreicht werden mit einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Der Zeitraum der Hospitalisation lässt sich durch das Erreichen einer definitiven Palliation rechtfertigen, was den Patienten zahlreiche Pleurapunktionen mit dem Risiko einer Infektion erspart.

Literatur bei den Verfassern.
Prof. Dr. Peter Dohrmann, Dr. Arnd Steffen Böhle, Dr. Roland Kurdow, Dr. Ute Hansen, Universitätsklinikum Kiel, Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie,
Arnold-Heller-Str. 7, 4105 Kiel