Zum Meldeverfahren und zu Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes
Grundsätze des Infektionsschutzes auf der Basis des IfSG
Hepatitis B und C

Zur Handhabung der Meldung durch die zur Meldung Verpflichteten
Der Gesetzgeber hat im Infektionsschutzgesetz (IfSG) festgelegt, künftig akute Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Erkrankungen (§ 6: Krankheitsverdacht, Erkrankung, Tod) oder den Nachweis akuter Infektionen mit dem Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus (§ 7) durch Meldung zu erfassen. Zu HCV wird noch ergänzt: „Meldepflicht für alle Nachweise, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt.“
Für den Arzt, der auf der Basis klinischer Befunde eine akute Virushepatitis diagnostiziert oder einen entsprechenden Verdacht feststellt, ist das Vorgehen unproblematisch, da er dies in jedem Fall an das zuständige Gesundheitsamt meldet. Dort geht ebenfalls die Meldung eines Erregernachweises aus dem Laboratorium ein, so dass die Meldung des Arztes und die des Laboratoriums einander zugeordnet werden können. Auf der Basis der Falldefintion des RKI (die als ein Arbeitsinstrument der Gesundheitsämter konzipiert ist) erfolgt dann die Entscheidung, ob dieser Erkrankungsfall über die zuständige Landesbehörde der Bundesstatistik am RKI zugeführt wird.
Für den zur Meldung verpflichteten Laborleiter erklärt sich der Begriff „Nachweis“ nicht von selbst, auch in der amtlichen Begründung zum Gesetz findet sich dazu kein Hinweis. Daher ist eine Auslegung zu diesem Terminus sinnvoll: Allgemein anerkannte Anforderungen an die Virusdiagnostik ergeben sich in Deutschland gegenwärtig aus den Empfehlungen der Gesellschaft für Virologie (GfV), die mit der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) abgestimmt wurden.1 So sollte der Nachweis einer akuten HBV- oder HCV-Infektion auf der Basis dieser Empfehlungen zur Diagnostik erfolgen. Grundsätzlich sollten nur diejenigen Erregernachweise zu einer Meldung führen, deren diagnostische Sicherheit ausreichend ist, um auch den betroffenen Patienten über das Ergebnis zu informieren. Alleinige reaktive Ergebnisse in Antikörper- bzw. Antigen-Suchtests würden beispielsweise eine Meldung nicht begründen.
Ein Hinweis auf Laborbefunde, die eine meldepflichtige HBV- oder HCV-Infektion anzeigen, wurde vor kurzem vom RKI veröffentlicht,2 so dass hier auf eine ausführliche Darstellung verzichtet wird. Ergänzender Hinweis: Bei der Meldung von HCV-Infektionen wird das „soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt“ so interpretiert, dass eine Erstdiagnose auch bei klinisch stummem Verlauf zur Meldung führen sollte.

Gründe für die getroffene Melderegelung
Das IfSG legt - nunmehr für alle Formen der Virushepatitis - eine namentliche Meldung, die Meldung des klinischen Verdachtes und die Beschränkung auf akute Erkrankungen und Infektionen fest:

• Die namentliche Meldung versetzt das Gesundheitsamt in die Lage, bei Bedarf gezielt ermitteln, beraten und präventiv tätig werden zu können. Bei der Festlegung einer Meldeverpflichtung für die Hepatitis C spielte neben dem Schutzgedanken für die Betroffenen und ihre Kontaktpersonen auch die notwendige Erweiterung epidemiologischer Erkenntnisse eine Rolle. Ängste der Betroffenen, durch die Erfassung personengebundener Daten diskriminiert zu werden, wurden durch die Vorschrift des Löschens dieser Daten, nachdem das Gesundheitsamt seine Aufgaben erfüllt hat, berücksichtigt (§ 9 IfSG Abs. 5 legt für HCV-Daten fest „... spätestens jedoch nach drei Jahren“).
• Die Meldung des klinischen Verdachtes auf Hepatitis bietet - besonders wenn sich das Vorliegen einer Hepatitis A oder E mit der zusätzlichen Möglichkeit von Ausbrüchen herausstellt - den Vorteil, bereits frühzeitig recherchieren und ggf. antiepidemische Maßnahmen einleiten zu können.
• Die Beschränkung auf akute Erkrankungen und Infektionen sorgt für Effektivität bei der Ermittlung von Infektionsquellen, die nur zeitnah Erfolg verspricht. Frische Infektionen rechtfertigen eine besondere Aufmerksamkeit. Das Meldeverfahren wird durch den Verzicht auf erkennbare (HB) bzw. schon bekannte (HC) chronische Formen, die möglicherweise auch mehrmals gemeldet würden, entlastet. Akute subklinische Verläufe werden in die Meldepflicht einbezogen, gesunde Virusträger (Carrier) bzw. chronisch Infizierte dagegen ausgeklammert. So ergibt sich aus den Meldedaten der Hepatitis (vorläufig noch mit Ausnahme der Hepatitis C) eine gut definierte Inzidenz dieser Infektionen.

Die zu meldenden HBV- und HCV-Infektionen umfassen damit nur einen unter bestimmten Aspekten (s. o.) ausgewählten Teil aller Infizierten und aller Infektiösen. Auch unter den nicht meldepflichtigen Formen der HBV- oder HCV-Infektionen können sich potenzielle Infektionsquellen befinden (chronische Hepatitis B, nicht gemeldete - weil bekannte - chronische Hepatitis C oder auch HBV- bzw. HCV-Carrier). Diese können in verschiedener Weise ebenfalls zu Aktivitäten des Gesundheitsamtes führen (falls z. B. spezielle Probleme in medizinischen Einrichtungen oder in Gemeinschaftseinrichtungen in Erscheinung treten). Die Beratungsfunktion des Gesundheitsamtes und das auf der Grundlage des IfSG mögliche Anordnen von Schutzmaßnahmen zur Abwendung bestehender Infektionsgefahren durch das Gesundheitsamt beschränken sich nicht nur auf meldepflichtige Erkrankungen, sondern auf alle Infektionen, bei denen die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht. Die Beratungsfunktion des Gesundheitsamtes hat mit dem IfSG erheblich an Umfang und Bedeutung zugenommen. Die fachliche Kompetenz, die im Gesundheitsamt vorhanden ist oder durch das Amt vermittelt werden kann, sollte im Sinne des neuen Gesetzes in vertrauensvoller kollegialer Zusammenarbeit künftig noch selbstverständlicher in Anspruch genommen werden.

Warum sind Virusträger bzw. chronisch Infizierte nach dem IfSG nicht meldepflichtig?
In diesem Zusammenhang wurde verschiedentlich die Frage gestellt, warum das IfSG nicht auch eine Meldepflicht für HBV- oder HCV-Carrier bzw. chronisch Infizierte vorsieht, wo doch von diesem Personenkreis bestimmte Infektionsgefahren ausgehen und ggf. bestimmte Maßnahmen des vorbeugenden Infektionsschutzes getroffen werden könnten. Die an der Erarbeitung des Gesetzes Beteiligten haben sich mit dieser Frage besonders gründlich beschäftigt. Als mehrheitlich vertretene Position hat sich durchgesetzt, dass von Personen, die gesunde Träger des HBV oder HCV sind, zwar eine Gefahr der Weitergabe der Infektion im Einzelfall ausgeht (überwiegend durch Erreger im Blut und in Sekreten), aber keine Gefahr für die Allgemeinheit.3 Es gibt mehr Gemeinsamkeit mit gesunden Trägern des HIV als mit Ausscheidern krankheitserregender Darmbakterien, von denen tatsächlich eine Gefahr für die Allgemeinheit ausgehen kann. Obwohl die Übertragungsmechanismen des Erregers bei akuten und chronischen HBV- und HCV-Infizierten naturgemäß übereinstimmen, konzentriert sich das IfSG auf die akuten Hepatitiden mit ihren verschiedenen Erregern und sichert damit, dass aktuelle Infektionsvorgänge (mit Ausnahmen bei der Hepatitis C) zur Kenntnis der Gesundheitsbehörden kommen. Eine Meldepflicht für Virusträger, die dann eine möglichst vollständige Erfassung zum Ziel haben und konsequenterweise zu einer Art Register führen müsste, gilt als nicht ausreichend begründet.
Zu bedenkende Infektionsgefahren, die von diesen Carriern bzw. chronisch Infizierten ausgehen können, liegen zu einem großen Teil im Bereich des individuellen Verhaltens: Übertragungen des Erregers durch sexuelle Kontakte (HBV) oder den gemeinsamen Gebrauch kontaminierter Kanülen (needle sharing) bei der intravenösen Anwendung von Drogen (HBV und HCV). Die Prävention dieser Infektionen muss durch allgemeine und zielgruppenorientierte Information und Aufklärung der Bevölkerung und die individuelle Beratung der Betroffenen (Hausarzt, Arzt des Vertrauens) erreicht werden. Individuelle Risiken sollten verdeutlicht, ein im Sinne des Infektionsschutzes „sicheres“ Verhalten erreicht werden. Im Falle der Hepatitis B sollten entsprechende verhaltensbedingte Risiken ggf. Anlass zur vorbeugenden Impfung sein. Hier sind Ärzte, Beratungsstellen, Organisationen, die der Prävention verpflichtet sind, und die Medien gefordert; gesetzliche Maßnahmen wären ungeeignet.
Die Gesundheitsämter wirken in dem Prozess der Information und Aufklärung als Multiplikatoren, unterstützen die Beratung durch die praktizierenden Ärzte und übernehmen einen Teil der Beratung selbst (in einem Kommentar zum IfSG3 wird beispielsweise die Beratung der Prostituierten im Falle eines Virusträgertums besonders herausgearbeitet).
Die Verhütung einer Übertragung des Erregers, die in medizinischen Einrichtungen, in Gemeinschaftseinrichtungen sowie im Blutspendewesen möglicherweise von Carriern bzw. chronisch Infizierten ausgehen kann, ist von großer Bedeutung. Zur Abschirmung der Infektionsrisiken in diesen Bereichen stehen geeignete Regelungen und Empfehlungen zur Verfügung. In medizinischen Einrichtungen sind dies z. B. die Impfempfehlungen für Beschäftigte im Gesundheitswesen, Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Festlegungen in der Biostoffverordnung zu Vorsorgeuntersuchungen bestimmter Mitarbeiterkreise, Verhaltensvorschriften für Virusträger und Empfehlungen für deren berufliche Tätigkeit, Empfehlungen zum Vorgehen bei einer möglichen Exposition.
Die Erfahrung zeigt zwar, dass es in medizinischen Einrichtungen immer wieder Probleme, Defizite und vermeidbare Infektionen gibt, doch sind diese Probleme nicht durch eine obligatorische Meldung von Carriern bzw. chronisch Infizierten an das Gesundheitsamt zu lösen. Die Hauptverantwortung zur Abschirmung der von Virusträgern bzw. chronisch Infizierten ausgehenden Gefahren liegt in den Einrichtungen selbst - bei den Beschäftigten und bei der Leitung. Das Gesundheitsamt ist in diesem Zusammenhang einerseits ein wichtiges beratendes Organ und hat andererseits auf der Grundlage des IfSG die Vollmacht, im Falle erkennbarer Gefahren, falls erforderlich, regelnd und Schutzmaßnahmen anordnend einzugreifen. Das Gleiche gilt für Gemeinschaftseinrichtungen, wo z. B. bei verhaltensgestörten Kindern spezielle Risiken bestehen und es nach § 34 Absatz 9 IfSG im Ermessen der Gesundheitsbehörde liegt, Schutzmaßnahmen anzuordnen. Bei anderen erkennbar erhöhten Infektionsrisiken können durch das Gesundheitsamt Schutzmaßnahmen auf der Basis des § 28 angeordnet werden.
Im Blutspendewesen sind die Infektionsrisiken besonders durch eine gezielte Auswahl und verbesserte Untersuchung der Spender und der Spenden sowie die Virusinaktivierung von Blutderivaten drastisch reduziert worden. Mit dem Transfusionsgesetz wurde eine geeignete Rechtsgrundlage für die Gewährleistung der Sicherheit von Blut und Blutprodukten geschaffen.
In einigen Bundesländern sind über das IfSG hinaus HBV- und HCV-Virusträger durch Länderverordnung meldepflichtig bzw. wird durch die Landesärztekammer eine freiwillige Meldung erbeten. Es wird interessant sein, die Erfahrungen in den betreffenden Bundesländern auszuwerten und zu verfolgen, welche Verbesserungen des Infektionsschutzes durch den Versuch der Erfassung von HBV- und HCV-Virusträgem erreicht werden können.

(Epidemiologisches Bulletin 17/2001, Herausgeber: Robert Koch-Institut)