Aktueller Masernausbruch in Nordfriesland

Mit dem In-Kraft-Treten des Infektionsschutzgesetzes am 01.01.2001 wurde die Masernerkrankung in Deutschland meldepflichtig. - In einem Landkreis in Schleswig-Holstein (158 000 Einwohner) wurde insbesondere seit der 8. Woche dieses Jahres ein deutlicher Anstieg von Masernfällen verzeichnet (s. Abb. 1). Erste Abklärungen des zuständigen Kreisgesundheitsamtes ergaben, dass die Zahl der Meldungen auch deutlich höher war als in umliegenden Landkreisen. Das Gesundheitsamt hat daraufhin eine Presseerklärung veröffentlicht, in der auf die Situation aufmerksam gemacht und für ungeimpfte Kinder und Jugendliche eine Masernimpfung empfohlen wurde. Am 18.04.2001 haben Mitarbeiter des Robert Koch-Institutes (RKI) auf Einladung des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales in Schleswig-Holstein gemeinsam mit dem betroffenen Gesundheitsamt vor Ort begonnen, die Häufungen epidemiologisch zu untersuchen. Ziel war es, zu diesem Zeitpunkt eine Bewertung der Situation vorzunehmen, um noch vor Ende der Osterferien am 24.04.2001 gezielte Maßnahmen gegen eine weitere Ausbreitung der Masern durchführen zu können. Der nachfolgende Bericht stellt eine vorläufige Bestandsaufnahme dar; eine abschließende Analyse dieses Ausbruchs wird zu einem späteren Zeitpunkt folgen.

Methoden der Ausbruchsuntersuchung
Zur Überprüfung der Hypothese, dass es sich bei dieser Beobachtung um eine signifikante Häufung handelte, wurden folgende Untersuchungen durchgeführt:

1. Die nach den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) angelegten Datensätze wurden auf der Ebene des Gesundheitsamtes, der Landesbehörde und des RKI verglichen und auf Übereinstimmung überprüft.
2. Das Vorgehen im Umgang mit eingehenden Meldungen im Kreisgesundheitsamt wurde mit dem in umliegenden Gesundheitsämtern verglichen, um methodische Unterschiede auszuschließen.
3. Die Meldedaten der benachbarten Landkreise wurden einander gegenübergestellt.

In Anlehnung an die vom RKI erstellten Falldefinitionen wurde ein Fall definiert als ein Einwohner des Landkreises mit Erkrankungsbeginn nach dem 31.12.2000 mit einem länger als drei Tage anhaltenden, generalisierten Ausschlag und Fieber über 38,4 °C und mindestens einem der folgenden Symptome: Husten, wässriger Schnupfen, Kopliksche Flecken oder Konjunktivitis.
Als nächster Schritt wurde mittels standardisierter Fragebögen eine Telefonbefragung bei Patienten (bzw. deren Angehörigen) und ihren Hausärzten durchgeführt. Vorrangiges Ziel der Befragung war, die Falldefinition zu überprüfen und Information zu Komplikationen, Impfungen und bekannten Ansteckungsmöglichkeiten zu erfragen.

Bisherige Ergebnisse der Herduntersuchung
Bis zum 24.04.2001 wurden dem Kreisgesundheitsamt -127 Masernerkrankungen gemeldet, von denen 19 durch einen positiven IgM-Nachweis und eine durch eine positive Viruskultur labordiagnostisch bestätigt wurden. Zu diesem Zeitpunkt war noch keine Abnahme der Meldungen zu verzeichnen (Abb. 1). Die Altersverteilung ist in Abb. 2 dargestellt. 65 (51%) der gemeldeten Personen waren weiblich und 62 (49 %) männlich. Insgesamt waren 87 Haushalte betroffen.

Abb. 1: Masernhäufung in Nordfriesland: Zahl der Erkrankungen und Verdachtsfälle, die in der 1. - 17. Woche 2001 dem Kreisgesundheitsamt gemeldet wurden, nach Meldewochen (n = 127)

Zu 48 Fällen konnten bis zum 24.04. nur die Patienten oder ihre Eltern befragt werden, zu 23 Fällen nur die Ärzte und zu 16 Fällen liegen Befragungen sowohl der Patienten als auch der Ärzte vor, so dass insgesamt ergänzende Informationen zu 87 Patienten vorliegen. Dies schließt sieben Fälle ein, die im Rahmen der Befragung zusätzlich identifiziert wurden, die jedoch dem Gesundheitsamt ursprünglich nicht gemeldet wurden. Hierbei handelte es sich meist um Geschwister von bereits bekannten Erkrankten. Sechs der befragten und ursprünglich gemeldeten Erkrankten erfüllten nicht die Falldefinition. Insgesamt liegen zu Fragen der Komplikationen, der Impfung und der Schulbesuche Informationen zu 58 bestätigten Fällen vor, die im Folgenden die Grundgesamtheit bilden:
Drei Patienten hatten eine Pneumonie (5 %), von der eine stationär behandelt werden musste, 13 Patienten eine Mittelohrentzündung (22 %). Damit wurde bei mehr als einem Viertel der nachuntersuchten Erkrankungsfälle ein komplizierter Verlauf bestätigt. Fünf Patienten (9 %) gaben an, geimpft gewesen zu sein. Bei einem Fall konnte die Impfung jedoch nicht durch einen Eintrag im Impfpass bestätigt werden und bei einem zweiten handelte es sich um eine postexpositionelle Impfung.
Von den Erkrankten wohnten 38 (65 %) in insgesamt vier aneinander grenzenden Gemeinden, wobei sich 21 (35 %) Fälle allein in einem Ort mit nur 1 350 Einwohnern ereigneten. Von 47 schulpflichtigen Erkrankten waren 37 (79 %) Schüler in Schulen dieser vier Gemeinden. Von diesen benutzten 21 (58 %) Schulbusse.

Maßnahmen und Schlussfolgerungen
Die hier vorgelegten Daten erlauben trotz der noch nicht abgeschlossenen Erhebung bereits eine Einschätzung des Ausmaßes der Häufung und weisen auf die Ausbreitung begünstigende Faktoren hin. Die neu eingeführte Meldepflicht für Masernerkrankungen hat dazu beigetragen, die Häufung in diesem Landkreis zu erkennen und einen Vergleich mit angrenzenden Kreisen vorzunehmen. Dieser hat gezeigt, dass die Zahl der auftretenden Erkrankungen weit über dem Erwartungswert liegt. Die Häufung war innerhalb des Landkreises bisher auf wenige Gemeinden beschränkt. Kontakte in Schulen und in Schulbussen haben offensichtlich bei der raschen Verbreitung eine wichtige Rolle gespielt. Ein Einfluss der Osterferien vom 09.04. bis zum 24.04. auf die Entwicklung des Geschehens wäre aufgrund der Inkubationszeit erst ab der 18. Woche zu erwarten.

Abb. 2: Massenhäufung in Nordfriesland: Zahl der Erkrankungen und Verdachtsfälle, die in der 1. - 17. Woche 2001 dem Kreisgesundheitsamt gemeldet wurden, nach Altersgrup-pen (n = 127)

Die Tatsache, dass über 90 % der Erkrankten ungeimpft waren, deutet darauf hin, dass die Kinder und Jugendlichen in dieser Region nicht ausreichend gegen Masern geimpft sind. Dies wird untermauert von Untersuchungen, die für den betroffenen Landkreis niedrigere Impfraten gegen Masern aufweisen als für das übrige Bundesland.
Der hohe Anteil erkrankter Schulkinder, die regionale Konzentration der Fälle sowie die Bestätigung, dass überwiegend ungeimpfte Kinder betroffen sind, war handlungsbestimmend für die Maßnahmen, die von dem zuständigen Gesundheitsamt eingeleitet wurden: Das Gesundheitsamt hat vorerst von einer Riegelungsimpfung bewusst Abstand genommen. Statt dessen wurde noch vor Wiederaufnahme der Schule nach den Osterferien eine breit angelegte Informationskampagne organisiert. Es wurden Informationsschriften an alle Eltern von Schulkindern sowie an alle Lehrkräfte in Schulen versandt. Informationsplakate wurden zusätzlich an Kindergärten verteilt. Über einen Faxbrief wurden 150 niedergelassene Ärzte der Region auf die Situation aufmerksam gemacht. Diese Informationsschriften enthielten folgende Inhalte:

• Beschreibung der Häufung und der Erkrankung,
• Aufruf, nichtimmune Kinder dringend impfen zu lassen,
• Aufruf, alle Masernfälle unverzüglich dem Gesundheitsamt zu melden,
• Hinweis, dass an Masern Erkrankte ebenso wie nichtimmune Mitglieder der Wohngemeinschaft (z. B. nicht geimpfte Geschwister) Schulen nicht besuchen dürfen, bis der Arzt festlegt, dass keine Ansteckungsgefahr mehr besteht.

Aufgrund der schnellen, wenn auch vorläufigen epidemiologischen Beurteilung der Lage konnten diese Maßnahmen innerhalb von vier Tagen beschlossen und umgesetzt werden. Diese erste Analyse hat es ermöglicht, die Maßnahmen zunächst in den am meisten betroffenen Gebieten zu beginnen, um diese dann zügig auf den ganzen Landkreis auszudehnen.
Das Gesundheitsamt plant gemeinsam mit dem RKI eine systematische Evaluierung dieser Maßnahmen und eine Untersuchung des Impfverhaltens von Kindern in Schulen und Kindergärten, indem die Impfpässe der Kinder überprüft werden. Die intensivierte Masernüberwachung wird ebenfalls fortgesetzt.
Diese Masernhäufung ist ein erstes Beispiel für die praktische Anwendung der Möglichkeiten, die das neue Infektionsschutzgesetz dem öffentlichen Gesundheitsdienst bietet. Das jetzt eingeführte Überwachungssystem für meldepflichtige Krankheiten ist so strukturiert, dass viele der hier dargestellten Informationen im Regelbetrieb für jeden Fall erfasst werden können und sollen. Dies vereinfacht entsprechende Auswertungen und macht diese zu jedem Zeitpunkt auch ohne aufwendige Telefonbefragung möglich. Allerdings ist es wichtig, dass meldende Ärzte und Leiter von Laboratorien die Meldebögen vollständig ausfüllen. Nur so können sowohl den Gesundheitsämtern als auch meldenden Ärzten und den betroffenen Patienten zeitaufwendige Nachrecherchen erspart werden. Des Weiteren bietet das IfSG den zuständigen Gesundheitsämtern die Möglichkeit, weiterführende Interventionen zur Eindämmung einer solchen Häufung durchzuführen, wie zum Beispiel eine Riegelungsimpfung in gefährdeten Schulen - ein wirksames und bewährtes Mittel zur raschen Bekämpfung vergleichbarer Ausbrüche.
Für kollegiale Zusammenarbeit danken wir den Mitarbeitern des Gesundheitsamtes des Kreises Nordfriesland in Husum, insbesondere Dr. Mulke und Herrn Kluge.

(Epidemiologisches Bulletin 17/2001, Herausgeber: Robert Koch-Institut)