Prof. Dr. Carl Schirren (Foto: Schipke)

Gedanken zur Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin
Carl Schirren

Das Thema zu meinem Vortrag entstand aus Erfahrungen in den letzten Jahren, in denen immer wieder darüber gesprochen und geschrieben wurde, dass die Andrologie doch ein Teil der Reproduktionsmedizin und aus diesem Grunde wohl am Besten innerhalb derselben untergebracht sei. Darüber hinaus erinnerte ich mich meiner eigenen Bemühungen um die Gründung des ersten Zentrums für Reproduktionsmedizin an der Universität Hamburg in den 80er Jahren. Wir haben damals Diskussionen darüber geführt, welche Stellung die Andrologie in diesem Zentrum haben sollte und in welcher Weise man eine Gleichberechtigung zwischen den beiden beteiligten Einheiten gynäkologische Endokrinologie und Andrologie als den beiden Kerneinheiten erreichen könnte. Ich war damals sehr daran interessiert, beide Institutionen unter einem Dach zu vereinen. Wir hatten Pläne ausgearbeitet, wie dieses Projekt baulich zu konzipieren sei, hatten einen Architekten dafür gefunden und bemühten uns um die notwendigen finanziellen Mittel dafür. Die räumliche Zusammenlegung scheiterte daran, dass die Aufsichtsbehörde sich mit unseren Plänen nicht einverstanden erklärte mit dem Tenor „Wo käme man hin, wenn man bei einem Staatsbetrieb private Wege beschreiten würde?“. Die räumliche und organisatorische Zusammenlegung scheiterte außerdem daran, dass der geschäftsführende Direktor der Universitätshautklinik, zu der ich damals noch gehörte nach dem Verwaltungsgliederungsplan, seine Zustimmung mit dem Argument verweigerte „Was würde wohl der Präsident der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft dazu sagen?“ und damit den Klinikrat auf seine Seite zog. Ich habe mich von diesen Rückschlägen nicht beeinflussen lassen und ließ in meinen Bemühungen um eine gemeinsame Zentrale nicht nach. Über den gynäkologischen Partner G. Bettendorf erhielten wir durch die Hamburgische Bürgerschaft 500 000 DM als Anfangskapital, welches uns jedoch seitens der Behörde, nach schwierigen Verhandlungen erst ausgezahlt wurde. Die laufenden Kosten konnten wir aus den Einnahmen unserer KV-Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung bestreiten. Wir hatten damit einen Anfang erreicht und viele Jahre recht erfolgreich unser Zentrum betrieben. Andrologie und gynäkologische Endokrinologie arbeiteten absolut gleichberechtigt miteinander, alle Probleme wurden gemeinsam besprochen und entschieden, wobei niemals ein Beschluss gegen den anderen Partner durchgesetzt wurde. Ich meine, dass unsere Organisationsform beispielhaft gewesen ist für die Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin und auch in der Zukunft sein kann. Unser Zentrum existiert allerdings nicht mehr.
In diese Zeit fällt auch eine Auseinandersetzung mit Hornstein im Jahre 1978 anlässlich der Etablierung unseres Hamburger Zentrums für Reproduktionsmedizin in die Fortschritte der Medizin. Er vertrat damals den Standpunkt, dass die Andrologie ein essenzieller Bestandteil der Dermatologie sei und daher nicht aus ihr herausgelöst werden könnte, um Teil der Reproduktionsmedizin zu werden. Die Zeit hat ihm jedoch nicht Recht gegeben, das insbesondere dadurch, dass die Direktoren der Dermatologischen Universitätskliniken ihr Desinteresse an der Andrologie zugunsten der experimentellen Dermatologie bekundeten und danach handelten, indem sie für die Andrologie-Stellen in ihren Kliniken bei der jeweiligen Fakultät „Kein Bedarf vorhanden“ erklärten und diese Stellen dementsprechend umwandeln ließen. Diese Entwicklung ändert jedoch nichts daran, dass die Andrologie als Spezialdisziplin auch weiterhin ihre Berechtigung besitzt.
Ich nehme diese eigenen Erfahrungen als Basis für meine Ausführungen und betone, dass sie keineswegs verbindlich für die Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin sein müssen. Sie können aber Hinweis darauf geben, ob und in welcher Weise man die Spezialdisziplin Andrologie in die Reproduktionsmedizin integriert. Es versteht sich von selbst, dass dabei gerade übergeordnete Gesichtspunkte in die Erörterung einbezogen werden müssen. Ich halte mich an den Oberbegriff Andrologie und nehme keine Stellung zu den Einzelfächern, die an der Andrologie beteiligt sind. Zu den Gedanken über die Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin gehören auch Überlegungen über deren zukünftige Position. Soll die Andrologie ggf. völlig in der Reproduktionsmedizin aufgehen? Hat sie überhaupt eine Berechtigung für ein Eigenleben? Und wie kann dieses ggf. aussehen?

War Sitz des ersten Reproduktionszentrums: das Universitätskrankenhaus Eppendorf in Hamburg (Foto: Pressestelle)

An den Anfang möchte ich stellen, dass sich in zunehmendem Umfange andere Disziplinen der Andrologie anzunehmen beginnen .... alle unter einem speziellen Aspekt ihrer eigenen Disziplin. So finden wir Endokrinologen und Internisten, welche die Andrologie unter endokrinologischen Gesichtspunkten sehen; wir finden Gynäkologen, die ebenso wie Endokrinologen den alternden Mann „aging male“ entdeckt haben und hier ihre Aktivitäten entfalten mit dem besonderen Aspekt, die Andrologen kümmerten sich ja nicht darum und deshalb seien sie gefragt. Vordergründig wird damit argumentiert, dass die Andrologen ausreichend mit dem Sperma und den Spermatozoen beschäftigt seien. Die Urologen haben die „erektile Dysfunktion“ auf ihre Fahnen geschrieben und sehen hier eine ihrer Hauptbetätigungsfelder. Das alles sind Fakten, mit denen der Androloge sich auseinander zu setzen und bei denen er wohl zu überlegen hat, ob er in diese Definition der Andrologie in der Reproduktionsmedizin hineingehört und überhaupt hineinpasst. Bisher war er ja der Auffassung gewesen, dass er in den von mir aufgezeigten Bereichen tätig war und auch die Überzeugung gewonnen hatte, das richtig zu machen. Sollte dieses nun alles anders werden? Und was mögen die dafür maßgebenden Begründungen sein?
An diesem Punkte erscheint es mir angebracht zu sein, Überlegungen zu Praxis und Forschung in der Andrologie anzustellen. Es wird jedem einigermaßen Vernunftbegabten einleuchtend sein, dass diese beiden Bereiche voneinander getrennt werden müssen, da der in der Praxis tätige Androloge niemals den Anspruch erheben kann, in gleicher Weise wie der in der Forschung Tätige wirken zu können, ohne dass damit zum Ausdruck gebracht werden soll, dass der eine vom anderen nichts wissen kann oder darf bzw. dass beide sich nicht verständigen können. Es muss also einen Consensus geben, da beide aufeinander angewiesen sind. So ist der praktizierende Androloge auf Ergebnisse der Forschung angewiesen, wie der Forscher ohne den Praktiker im quasi luftleeren Raum arbeiten müsste. Als Beispiel möge folgendes dienen:
Auf die Belange der Endokrinologie angewendet bedeutet das, dass ohne Kenntnis der Klinik und ohne den entsprechenden Kontakt zum Patienten eine klinisch-endokrinologische Forschung vollkommen illusorisch sein dürfte. So ist es unerlässlich, wenn die aus der Forschung gewonnenen Erkenntnisse sinnvoll klinisch überprüft werden sollen, dass der Forscher den Effekt seiner Forschung mit dem Praktiker kontrollieren kann. ... auf die klinische Andrologie kann er also nicht verzichten. Das bedeutet aber weiterhin, dass klinische Andrologie gelehrt wird, um in der Praxis angewendet werden zu können. Wenn das jedoch nicht geschieht, weil die dafür erforderlichen Ausbildungsstätten nicht oder nicht mehr vorhanden sind bzw. deren Leiter selbst eine ausschließlich theoretische Tätigkeit nachweisen können, weil sie im Zuge der Wertigkeit von Drittmitteleinwerbung für die Forschung bei Berufungen sich ausschließlich um Laborarbeit gekümmert haben, wenn also diese Voraussetzungen fehlen, dann ist es schlechterdings nicht möglich, Andrologie in ihrer Gesamtheit als Ausbildung anzubieten. Daran wird leider nicht gedacht wiewohl ich mich manchmal frage, was und wo und worüber überhaupt noch nachgedacht wird. Das betrifft nun nicht nur die Andrologie, fällt hier aber im Zusammenhang mit meinem Thema besonders ins Gewicht. Meine Erfahrungen mit Seminaren in Andrologie im Ausland haben mir gezeigt, dass z. B. bei einem Teilnehmerkreis von ca. 100 Ärzten und Studenten diese vornehmlich an der neuesten Entwicklung interessiert waren, andererseits aber Fragen nach den Grundlagen der andrologischen klinischen Untersuchung stellten und auf Rückfragen meinerseits dann zugeben mussten, dass sie keinerlei klinische Ausbildung erfahren hatten. Auf die Frage von mir, aus welchen Gründen sie überhaupt zu diesen Fortbildungsseminaren gehen würden, antworteten sie, dass sie allgemein an Andrologie interessiert seien. So weit so gut: Es ist auch nichts dagegen einzuwenden ... nur muss man sich fragen, was die Informationen eines Fortbildungsseminars bewirken sollen, wenn keine Grundlage für deren Verständnis vorhanden sind.

wie wir über die Eizellspende, über das Klonen und über die sog. Vorkernstadien denken; mit letzteren ist hier in Bonn gerade ein Spectaculum durch die Presse gegangen. Ich habe dazu Zweifel, ob das in die Entscheidung und Verantwortung des einzelnen Forschers gelegt werden kann, wie der Bonner Rektor dazu erklärte. Übrigens: Das Vorkernstadium, über das in letzter Zeit so viel geredet wird, ist zwar durchaus Realität, aber es dient offensichtlich mehr dazu, um das Embryonenschutzgesetz zu umgehen.

So war im Dezember 2000 eine Mitteilung in „Die Welt“ zu lesen, wonach ein „Allgemeinmediziner und Naturkundler“ - so seine Berufsbezeichnung - ein Mediziner-Forum „Männerarzt“ in Frankfurt gegründet hatte mit der Begründung:
„Wie die Frauen haben auch Männer hormonelle Dissonanzen in der Mitte ihres Lebens“ und „Während Frauen in den Wechseljahren vom Gynäkologen betreut werden, haben Männer keine derartigen Ansprechpartner“. Solche Initiativen sind im Grundsatz zu begrüßen. Andererseits zeigen sie aber auch, dass unsere andrologischen Bemühungen um Darstellung der eigenen Tätigkeit in der Öffentlichkeit immer noch nicht in das allgemeine Bewusstsein gedrungen sind und auch bei den ärztlichen Kollegen nicht bekannt sind. Wir müssen uns also fragen, ob wir Andrologen nicht zu sehr in einem Elfenbeinturm leben, in dem wir uns unserer Wissenschaft widmen, jedoch weniger daran denken, dass unsere Erkenntnisse breiter gestreut werden müssen. In einer Zeit, da alles globalisiert wird, sollten wir uns darum bemühen, an der Globalisierung teilzunehmen und das bedeutet, mehr und intensiver den Schritt in die Öffentlichkeit tun, um damit für uns zu werben. Das bedeutet auch, dass wir uns seitens unserer Andrologischen Gesellschaft im Internet etablieren, dort Adressen angeben, wo man Andrologen finden kann und was man unter einem Andrologen zu verstehen hat und schließlich auch aktuelle andrologische Probleme direkt ansprechen und zwar allgemein verständlich, ohne z. B. auf die e. D. hinzuweisen, unter welcher sich der Laie sowieso nichts vorstellen kann. Gedanken über die Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin können auch bedeuten, dass wir uns nicht nur fragen, wie wir unsere Position halten bzw. festigen können, sondern ebenso wie wir unsere Verantwortung in der Reproduktionsmedizin wahrnehmen können und sollen. Das kann Themen betreffen, die gemeinhin von Gynäkologen beansprucht werden wie z. B. das Klonen oder die Präimplantationsdiagnostik. Wir sollten uns nicht mit dem Argument bescheiden, das würden wir nicht verstehen, denn wir seien nur für die männliche Seite zuständig. So schiebt man in der Regel unbequeme Partner beiseite. Als gleichberechtigter Teil der Reproduktionsmedizin haben wir auch eine Verantwortung für das Gesamtgebiet und können in die Diskussion um diese zweifellos brisanten Themen durchaus Aspekte einbringen, welche die anderen Partner zumindest nachdenklich machen könnten. Wir sollten also keine Scheu haben, uns zu Wort zu melden und unsere Meinung nachhaltig zu vertreten. Dabei dürfen wir uns nicht von dem zurzeit, vielfach benutzten Argument beeinflussen lassen, dass ein „PGD-Tourismus“ oder ein „Klon-Tourismus“ ins Ausland einsetzen würde, wenn diese Dinge bei uns nicht erlaubt wären. Wir haben auf einem derartigen Sektor ja insofern einschlägige Erfahrungen aus der Zeit als die Schwangerschaftsunterbrechung in Deutschland nicht mehr so ohne weiteres in der freien Praxis möglich war und eine Wanderung in die Niederlande einsetzte, wo man in Fragen des Lebens eine Haltung an den Tag legt, die zwar mit dem Begriff „liberal“ umschrieben wird, damit aber nun wirklich nichts zu tun hat, sondern mehr als eine Art von Alibi-Argument bewertet werden muss. Die Stellung der Andrologie in der Reproduktionsmedizin könnte bedeuten, dass ausschließlich die Fortpflanzung des Mannes damit gemeint sei, wie es gemeinhin den Anschein hat. Andrologie ist aber mehr und diesen Aspekt gilt es zu erhalten und auszubauen. Zu sehr ist aufgrund der Entwicklung auf dem Gebiet der modernen Befruchtungstechnologien dieser Gesichtspunkt vernachlässigt worden zugunsten einer Ausrichtung auf die Fortpflanzung. Das liegt zwar in der Natur der Entwicklung, muss aber nicht immer so bleiben.
Wir Andrologen sind dazu aufgerufen, uns nicht damit zu begnügen.

Gerade der kürzlich aus der Taufe gehobene Trend, sich auch des alternden Mannes anzunehmen, sollte Anlass genug sein, um auf diesem Gebiet unseren Anspruch geltend zu machen. Denn diese Gruppe von Patienten bedarf nicht nur der Therapie mit Hormonen, sondern sehr viel intensiver einer ärztlichen Betreuung und Führung. Das ist in sehr vielen Fällen wichtiger als die Hormonmedikation.

Prof. Dr. Carl Schirren, Buurnstraat 13, 25938 Midlum