Fallbericht: Look-back-Untersuchung bei 2 285 Patientinnen nach einer in einem Krankenhaus erworbenen HCV-Infektion

Am 22.12.99 wurde bei einer jungen Frau in einem Krankenhaus in Schleswig-Holstein eine Kaiserschnitt-Entbindung durchgeführt. Die Patientin erkrankte 9 Wochen später - Ende Februar 2000 - an einer akuten Hepatitis C. Gemäß Bundes-Seuchengesetz wurde vom Krankenhaus die Meldung der Hepatitis-Erkrankung an das zuständige Gesundheitsamt erstattet. Es wurden unmittelbar Ermittlungen zur Infektionsursache eingeleitet. Die epidemiologischen Erhebungen ergaben, dass ein an der Operation beteiligter Gynäkologe HCV-infiziert war. Es wurde festgestellt, dass bei ihm bereits 1993 erhöhte Transaminasen und seit 1997 Antikörper gegen Hepatitis C nachgewiesen worden waren. Bei der Patientin war am 06.01.2000 Blut entnommen worden, in der tiefgefrorenen Serumrückstellprobe war zu diesem Zeitpunkt eine HCV-Infektion noch nicht nachweisbar.
Nach einer Beratung mit Experten, darunter aus dem Robert Koch-Institut, wurde dem betroffenen Gynäkologen als Sofortmaßnahme jegliche operative Tätigkeit untersagt. Er begab sich einige Tage später in medikamentöse Therapie bei seinem behandelnden Arzt und ist bis dato krankgeschrieben.

Virologische Spezialdiagnostik ergänzt epidemiologische Ermittlungen
Im Nationalen Referenzzentrum für Hepatitis C in Essen wurden die HCV-Isolate des Chirurgen und der Patientin untersucht. Es zeigte sich, dass beide mit dem HCV-Genotyp Ib infiziert waren. Die HCV-Ib-Isolate der Patientin und des Chirurgen stimmten in der hypervariablen Region 1 zu 100 % überein und wiesen zudem eine charakteristische Insertion auf, so dass es sich um identische Virusstämme handelte. Somit war angesichts der epidemiologischen Zusammenhänge eine Übertragung des Virus vom Chirurgen auf die Patientin sehr wahrscheinlich. Es war die Frage zu entscheiden, ob bei allen Patientinnen, bei denen der Gynäkologe vom Zeitpunkt seiner möglichen HCV-Infektion an operative Eingriffe durchgeführt hatte, retrospektive Untersuchungen durchgeführt werden sollten.

Entscheidung für die Nachuntersuchung und deren Durchführung
Das zuständige Gesundheitsamt und das betroffene Krankenhaus entschieden sich aus folgenden Gründen für die umfangreiche Nachuntersuchung aller erreichbaren und mit der Untersuchung einverstandenen Patientinnen:

Der betreffende Gynäkologe hatte zwischen Juli 1993 und März 2000 2 907 Patientinnen operiert. Von diesen wurden 2 285 Frauen (78,6 %) nachuntersucht. 346 Patientinnen wünschten keine Blutuntersuchung bzw. reagierten nicht auf das Angebot, sich untersuchen zu lassen. 33 Patientinnen waren nicht mehr am Leben. Bei 243 Patientinnen konnte der Aufenthaltsort trotz Nachforschung nicht ermittelt werden.
Die Durchführung der Nachuntersuchung im Krankenhaus erforderte eine intensive Vorbereitung. Hierzu wurde eine Arbeitsgruppe unter der Leitung des stellvertretenden Ärztlichen Direktors am Krankenhaus und der zuständigen Ärztin am Gesundheitsamt gebildet. Die betroffenen Patientinnen wurden anhand der OP-Bücher und Geburtenbücher festgestellt. Am Krankenhaus wurden eine spezielle Beratungsambulanz sowie eine telefonische Hotline für die nachzuuntersuchenden Patientinnen eingerichtet, was nur mit einem hohen personellen Aufwand möglich war. In dieser Beratungsambulanz wurde bei den vorher schriftlich benachrichtigten Patientinnen Blut abgenommen. Sämtliche Blutproben wurden im Referenzzentrum in Essen auf Hepatitis C untersucht. Es wurde zunächst ein Antikörpertest (ELISA), bei positivem Befund ein bestätigender Immunoblot sowie ein HCV-RNA-Nachweis durchgeführt. Die Bestimmung des HCV-Subtyps erfolgte mittels Sequenzierung und anschließender phylogenetischer Analyse.
Während der Ermittlungen und der umfangreichen Nachuntersuchung arbeiteten das zuständige Gesundheitsamt, das betroffene Krankenhaus, das Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie des Universitätsklinikums Kiel, das Nationale Referenzzentrum für Hepatitis C in Essen und das Robert Koch-Institut eng zusammen und informierten und unterstützten sich gegenseitig. Nur durch diese konstruktive Zusammenarbeit konnten die Zusammenhänge aufgeklärt und die in Art und Umfang nicht einfachen Nachuntersuchungen erfolgreich bewältigt werden.
Die Verantwortlichen in dem betreffenden Krankenhaus und in dem zuständigen Gesundheitsamt gingen frühzeitig aktiv und offen auf die Presse (Pressekonferenz, Pressemitteilung) zu und sorgten für eine laufende Information während der Nachuntersuchung. Dies wurde von der Presse durch eine sachliche Berichterstattung honoriert. So konnte einer Beunruhigung der Bevölkerung vorgebeugt werden. Die Ärzte der Region wurden durch ein Schreiben informiert, ein kurzes Merkblatt zur Hepatitis C wurde herausgegeben.

Ergebnis der Nachuntersuchung
Bei 7 Patientinnen fanden sich Antikörper gegen HCV im ELISA und Immunoblot. Von den 7 Frauen waren 5 virämisch, bei zweien fiel der Hepatitis-C-Nukleinsäurenachweis negativ aus. Die bei den 5 virämischen Frauen nachgewiesenen HCV-Isolate waren - wie Sequenzierung und phylogenetische Analyse zeigten - nicht mit dem der Indexpatientin und des Chirurgen identisch. Damit ergab sich kein Anhalt dafür, dass der betreffende infizierte Gynäkologe das Hepatitis-C-Virus auf eine der nachuntersuchten Patientinnen übertragen hat. Das heißt, der betreffende Arzt hat das Hepatitis-C-Virus nur auf eine von 2 286 Patientinnen, die er von Juli 1993 bis März 2000 operiert hatte, übertragen, nämlich auf die nach der Kaiserschnittentbindung (Dezember 1999) Ende Februar 2000 erkrankte junge Frau.

Kommentar
HCV-Übertragungen im Rahmen der medizinischen Betreuung sind - auch international - bisher nur sehr selten dokumentiert und publiziert worden. Zwei Beispiele: 1995 konnte in Großbritannien die Hepatitis-C-Infektion eines Patienten nach einer Herzoperation auf den infektiösen operierenden Chirurgen zurückgeführt werden.(1) 1996 wurde über einen HCV-infizierten Herzchirurgen aus Barcelona berichtet, der von 1988 bis 1994 mindestens 5 von 222 von ihm operierten und nachuntersuchten Patienten angesteckt hatte (Nachweis des identischen, seltenen HCV-Genotyps; insgesamt waren 643 Patienten operiert worden).(2,3) Hauptübertragungsfaktor ist der Blutkontakt. Die Faktoren, die eine Übertragung begünstigen, sind bei HCV nicht vollständig aufgeklärt. Nach heutigem Kenntnisstand ist das Übertragungsrisiko bei HCV geringer als bei HBV.
Eine Personal-zu-Patient-Übertragung von HCV (aber auch HBV und HIV) ist - abgesehen von grob fahrlässigem Verhalten oder kriminellem Vorsatz - praktisch ausschließlich auf medizinisches Personal beschränkt, das invasive Eingriffe vornimmt. Das Risiko der Übertragung von infizierten Operateuren auf Patienten ist eher gering, aber - wie die bisher publizierten Einzelbeobachtungen zeigen - real und erfordert daher Überlegungen und Maßnahmen zu seiner sicheren Abschirmung.
Die bisherigen Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung vom Hepatitis-C-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst(4,5) gelten auf der Basis der gegenwärtigen Erkenntnisse in erster Linie für ärztliches Personal, das übertragungsrelevante operative bzw. invasive Eingriffe vornimmt sowie für zahnärztliches Personal. Für diesen Personenkreis erscheint es unter dem Aspekt des Patientenschutzes gerechtfertigt, künftig grundsätzlich den Immunstatus zu überprüfen, um sicherzustellen, dass zu Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr nur HCV-RNA-negative Personen herangezogen werden. Die zitierten Empfehlungen enthalten Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen, Hinweise zur HCV-Testung und dazu, wie in der Einrichtung vorgegangen werden sollte, um Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr zu definieren und über die Einsatzmöglichkeiten HCV-infizierter Mitarbeiter zu entscheiden.
Zur Berufsausübung HCV-infizierter Beschäftigter soll hier festgestellt werden, dass das Wissen um die HCV-Infektion allein keine generellen Empfehlungen zur Einschränkung der Berufsausübung in der Krankenversorgung rechtfertigt. Ob ein chronisch mit HCV infizierter Beschäftigter seine Tätigkeit uneingeschränkt oder mit bestimmten Auflagen ausüben kann, sollte im Einzelfall durch ein Expertengremium in der Einrichtung entschieden werden.5 Ein wichtiger diesbezüglicher Grundsatz wurde - bezogen auf eine HIV-Infektion - vom BMG und der BÄK 1991 formuliert, der auch auf die ebenfalls durch Blut übertragbare HCV-Infektion angewendet werden kann: „Bei positivem Testausfall sollten keine ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriffe vorgenommen werden, die eine Verlet-zungsgefahr für den Operateur selbst beinhalten und somit auch eine Infektionsgefahr für den jeweiligen Patienten. Alle anderen Tätigkeiten können ohne Vorbehalt ausgeübt werden. Der infizierte Arzt oder Zahnarzt sollte ggf. seine Tätigkeit einschränken oder in ein anderes Tätigkeitsfeld wechseln. Ihm ist hierbei weitgehende Unterstützung zu gewähren, insbesondere ist dafür Sorge zu tragen, dass er in sonstigen ärztlichen Tätigkeitsbereichen und in seinem beruflichen Fortkommen nicht darüber hinaus beeinträchtigt wird.“(6)
Neben den hier genannten Fällen, in denen eine HCV-Testung heute für unverzichtbar gehalten wird, sind allen Beschäftigten in Gesundheitseinrichtungen im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung entsprechende Tests (HBV, HCV) auch unter dem Gesichtspunkt anzubieten, den Immunstatus für den Fall einer ggf. später berufsbedingt erworbenen Infektion zu dokumentieren (§ 15 Abs. I i. V. m. Anhang 4 der Biostoff-Verordnung). Das wird auch für Studenten (Medizin, Zahnmedizin) empfohlen.
Die Verantwortung für die konsequente Umsetzung aktueller Erkenntnisse über sichere Arbeitsmethoden und Maßnahmen zur Verhütung nosokomialer Infektionen obliegt dem Arbeitgeber bzw. der ärztlichen Leitung einer Einrichtung. In Anbetracht der gerade bei der Hepatitis C noch bestehenden Informations- und Erkenntnislücken besitzt der Austausch mit Experten auf diesem Gebiet - wie er im beschriebenen Fall beispielhaft praktiziert wurde - eine besondere Bedeutung. Ebenso wichtig ist eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem zuständigen Gesundheitsamt, hier am Beispiel einer umfangreichen Look-back-Untersuchung demonstriert.
Eine Nachuntersuchung eines potenziell durch eine nosokomiale Infektion gefährdeten Personenkreises mit dieser Konsequenz, in dieser Vollständigkeit, aber auch mit diesem Aufwand hat bisher in Deutschland nicht stattgefunden. Die hier berücksichtigten Argumente wurden dargestellt. Eine derartige Entscheidung ergibt sich nicht selbstverständlich, sie erfordert ein Abwägen der Argumente und Interessen im Einzelfall und kann nicht ausschließlich unter medizinischem Aspekt getroffen werden. Die Frage retrospektiver Untersuchungen ist auch international nicht eindeutig geregelt. In der hier beschriebenen Entscheidung für diese Maßnahme drückt sich vor allem auch der durch das IfSG festgeschriebene „Schutzgedanke“ aus, in diesem Fall mit dem Ziel der bestmöglichen Betreuung eines exponierten Personenkreises.
Aus epidemiologischer Sicht ist erwähnenswert, dass bei den untersuchten Frauen eine Anti-HCV-Prävalenz von 0,3 % (7/2 285) ermittelt wurde. Diese Rate liegt noch unter 0,4 %, dem Wert, der im Rahmen des Bundes-Gesundheitssurvey 1998 für die Normalbevölkerung im Erwachsenenalter festgestellt wurde.(7, 8)

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 04 / 2001