Gemeinsame Standpunkte
Das Fibromyalgie-Syndrom - Außer Kontrolle?
Joachim Georgi, Jörg-Dieter Herrlinger, Hans-Heinrich Raspe

1. Einleitung
Seit knapp 100 Jahren werden in der medizinischen Literatur Patienten mit ausgedehnten chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats, Abgeschlagenheit und Schlafstörungen beschrieben. Diese Summe von Symptomen (= Syndrom) wurde Anfang des Jahrhunderts fälschlicherweise als „Fibrositis“ bezeichnet (1). Bis heute werden im angloamerikanischen Sprachraum die Begriffe Fibrositis, Fibromyositis und Fibromyalgie synonym gebraucht (2). Auch ca. ein Jahrzehnt nach der Etablierung anerkannter Klassifikationskriterien (3) gibt es wenig Hinweise darauf, dass es sich bei der Fibromyalgie (FM) um eine organische Erkrankung handelt. Eine nahe Beziehung zu psychosomatischen Beschwerden wird schon lange diskutiert (4). Das nahezu logarithmische Wachstum dieses Beschwerdebildes, neue ätiopathogenetische Vorstellungen und technische Befunde werden im Folgenden ebenso stichwortartig beleuchtet wie die sozialmedizinische Einordnung.

2. Epidemiologie
Das breite Spektrum klinischer Beschwerden von multiplen hyperalgischen Zonen („Tenderpoints“) bis hin zu psychovegetativen Symptomen führt zu einer gewissen epidemiologischen Unschärfe. Die FM ist in allen industrialisierten Ländern prävalent; man geht von ca. 3 % der Erwachsenen aus. In Deutschland nehmen wir 8 % betroffene Frauen zwischen 35 und 74 Jahren an (5). FM-Patienten gehen durchschnittlich zehnmal jährlich zum Arzt, ca. alle drei Jahre ins Krankenhaus (6).

3. Klinik, Ätiopathogenese und Differenzialdiagnose
Die FM beginnt schleichend über Jahre, meist als unspezifisches Cervikal- und Lumbalsyndrom. Das Vollbild des Syndroms ist, obwohl vom nicht Erfahrenen immer wieder verkannt, außerordentlich typisch: Betroffen sind meist Frauen zwischen 40 und 60 Jahren. Leitsymptom ist das über Jahre an Intensität zunehmende Schmerzsyndrom des Achsenskeletts und der stammnahen Muskulatur. Die Schmerzen sind nicht bewegungsabhängig, haben einen eher dumpfen Charakter und zeigen keine zirkadiane Rhythmik. Beginnend meist als Lumbalsyndrom breiten sich die Beschwerden zentrifugal aus. Begleitend bestehen vegetative Stigmata wie Schlafstörungen, Abgeschlagenheit und funktionelle Organbeschwerden. Kälte, Nässe, schwere körperliche Arbeit und auch emotionale Belastungen wirken häufig schmerzverstärkend. Die körperliche Untersuchung ist relativ unergiebig. Die aktive und passive Gelenkbeweglichkeit ist gut. Diskrepant dazu ist die starke Schmerzhaftigkeit der so genannten Tender-Points (3).

Fast alle FM-Patienten bieten uns laienhafte Krankheitsmodelle („Osteoporose“, „Bandscheibenvorfall“, „Verschleiß“, „Schadstoffe“, etc.). Die Bestätigung dieser unzutreffenden Krankheitsbilder fördert die Chronifizierung und Fehlentwicklung des Patienten (7). Immer ist der Laie überzeugt, dass seine Schmerzen ein Warnsignal aufgrund einer Gewebsschädigung darstellen („linear-kausales Schmerzverständnis“) (8). Tatsächlich existiert jedoch kein myopathologisches Substrat bei der FM (9). Eine Ursache der Fibromyalgie ist bis heute nicht bekannt. Das vom Patienten häufig beschriebene Trauma („Auffahrunfall“) (10) spielt ebenso wenig eine ätiopathogenetische Rolle wie Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (11) oder des Melatoninspiegels (12). Auch besteht keine niedrigere dynamische oder isometrische Muskelkraft als in der Normalbevölkerung (13). Für die starke Bevorzugung des weiblichen Geschlechts bei der FM mag eine bei Frauen verminderte Schmerzschwelle verantwortlich sein (14). Wie in ca. 40 % aller chronischen Schmerzzustände (15) ist eine hohe Komorbilität der Fibromyalgie mit depressiven Erkrankungen gesichert (16). Entsprechend der bunten und unbeständigen Symptomatologie ist das Spektrum der differenzialdi-agnostisch zu erwägenden Erkrankungen breit. Der zur Abklärung erforderliche Umfang der Diagnostik ist wesentlich durch die Erfahrung des Untersuchers mit diesem Krankheitsbild bestimmt. Den Circulus Vitiosus der Fibromyalgie beschreibt Abb. 1.

4. Technische Befunde und Therapieansätze
Eine Fülle technischer Befunde auf der Ebene der Muskulatur, der Elektrophysiologie, der Immunologie und Endokrinologie erbrachte in den letzten Jahren wenig Verwertbares für eine ätiologische Einordnung oder spezifische Therapie. Neben dem fehlenden myopathologischen Substrat (s. o.) findet sich bei der FM eine unauffällige Elektrophysiologie, unauffällige Antikörper gegen Serotonin oder Ganglioside und normale Werte für Substanz P im Serum (nicht jedoch im Liquor) (17).
Die Assoziation der FM mit niedrigen Serumserotoninspiegeln ist bekannt, jedoch unklar. Serotoninmangel findet sich auch bei anderen Erkrankungen wie Depression, Gewichtsverlust oder Migräne; Verhältnisse im Serum sind nicht auf den Liquor zu übertragen (18). Die Einordnung der FM als zentrale Schmerzregulationsstörung bleibt ebenso hypothetisch wie die einer chronobiologischen Dysregulation des Schlaf-Wachrhythmus (19). Schließlich können neuroendokrinologische Auffälligkeiten nicht nur Ursache, sondern auch Folge der FM sein.
Bisher ist keine kausale Therapie der FM bekannt. Alle therapeutischen Maßnahmen sind empirisch und symptomatisch. Neben der Linderung der muskuloskelettalen Schmerzen stehen eine Verbesserung des Nachtschlafs und eine Beeinflussung der eventuellen depressiven Stimmungslage im Zentrum unserer ärztlichen Bemühungen. Die Fülle verwirrender, teils widersprüchlicher technischer Befunde führt zu einer Plethora medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapieansätze. Weder NSAR noch periphere oder zentrale Analgetika bis hin zu Morphin i. v. führen zu einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung (20). Starke Opioide sollten unseres Erachtens bei der FM unbedingt gemieden werden, da sie der Auffassung vieler FM-Patienten, an einer schlimmen, unheilbaren Krankheit zu leiden, die „nun sogar wie ein Krebs mit Morphium behandelt werden muss“ Vorschub leisten. Auch der bei der FM bekannte ausgedehnte Konsum paramedizinischer Therapieansätze (Akupunktur, Homöopathie, etc.) hat keinen nachweisbaren Effekt (21). Weitgehend akzeptiert ist lediglich die niedrig dosierte Gabe von Amitriptylin (22). Auch für einige neuere Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahme Inhibitoren) wie z. B. Citalopram (23) werden tendenziell günstige Resultate beschrieben. Die Effektivität des Serotonin-Rezeptor-Antagonisten Tropisetron (als Antiemetikum Navoban im Handel) bei der FM wird kontrovers diskutiert (24).
Ausgehend von der starken subjektiven Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und dem meist ausgeprägten Mangel an körperlicher Fitness sind physikalische Maßnahmen und Physiotherapie integraler Bestandteil einer FM-Therapie (25). Passive physikalische Maßnahmen (Fango, Massage, Solarium, etc.) haben eine weit höhere Akzeptanz als die aktive Besserung der körperlichen Fitness. Aufgrund des linear-kausalen Schmerzverständnisses der Patienten (s. o.) müssen wir Ärzte immer wieder aufklären, dass man durch Muskeltraining „nichts kaputt machen kann“! Die simple Wahrheit, dass sich Muskulatur nur durch Belastung kräftigen lässt, ist schwer zu vermitteln. Die Selbsteinschätzung der Lebensqualität ist bei FM-Patienten niedriger als bei rheumatoider Arthritis, Arthrose und sogar fortgeschrittenen Tumorleiden (26). Eine begleitende Patientenschulung und psychologische Betreuung ist deshalb wichtig und nachweislich wirksam (27). Die Übergänge zwischen somatogenen und psychogenen Schmerzen sind fließend (Abb. 2).

5. Prognose und Sozialmedizin
Wie bei fehlendem wissenschaftlichem Konsens über Ätiologie, Pathogenese und Therapie der FM zu befürchten, ist die Prognose der Fibromyalgie unbefriedigend. Im Langzeitverlauf erfüllen nach ca. vier Jahren 85 % weiterhin die FM-Kriterien (28). Auch nach sieben Jahren werden, ungeachtet jedweder Therapie, kaum Besserungen in der Patienten-Selbsteinschätzung gefunden (29).
Die direkten Kosten (Arztbesuche, Labor, Rönt- gen, etc.) und die indirekten Kosten (Krankheitstage, Berentungen, etc.) der Fibromyalgie sind gewaltig. Muskuloskelettale Beschwerden verursachten allein in den USA Kosten von ca. 150 Billionen Dollar oder 2,5 % des Bruttosozialprodukts (30). Die sozialmedizinische Bewertung der FM ist somit von größtem Interesse. Das subjektive Phänomen Schmerz kann nicht vollständig objektiviert werden. Durch Übertreibung können auch Gesunde formal die ACR-Kriterien der FM erfüllen (31).
Die Diskrepanz zwischen miserabler Selbsteinschätzung des Patienten und der objektiv guten Funktionalität des Bewegungsapparates ist immer wieder erstaunlich (32). Wie bei allen chronischen Schmerzsyndromen sind psychologische und soziale Faktoren mit zu bedenken. In die ärztliche Begutachtung fließen die korrekte Di-agnose (Klassifikationskriterien, verminderte Schmerzschwelle, Schlafstörungen, Müdigkeit, vegetative/psychologische Symptome), die Ausprägung der Beschwerden (Schmerzdiagramm, funktionelle Einschränkungen, Ausfallszeiten), das Ansprechen auf Therapie und auch die Aktivitäten des Patienten ein. Da jemand, der bei der Arbeit durch Beschwerden beeinträchtigt ist, unter diesen auch während der Freizeit leidet, ist eine eingehende Exploration des Freizeitverhaltens wertvoll (unbeobachtetes Gangbild, flüssiges An- und Auskleiden, Handverschwielung, Tätigkeiten im Haushalt, Treppensteigen, Freizeitaktivitäten, Urlaube, Spaziergänge, Autofahrten, etc.) (33). Berichte aus den USA zeigen, dass die staatliche Unterstützung den wichtigsten Indikator für Langzeitberufsunfähigkeit darstellt (34). Arbeitende FM-Patienten bieten weniger Tagesmüdigkeit und weniger funktionelle Gastrointestinalbeschwerden. Vergleiche zwischen arbeitenden und nicht-arbeitenden FM-Patienten weisen darauf hin, dass höherer Bildungsstand, langjährige Beschäftigung bei einem Arbeitgeber und Zufriedenheit mit der Arbeitssituation wesentliche Faktoren für eine kontinuierliche Beschäftigung sind (35). Auch tragen rege familiäre und soziale Aktivitäten zur Besserung der Schmerzsymptomatik bei (36).
Die gutachterliche Beurteilung des Leistungsvermögens von FM-Patienten ist problematisch. Ein völlig aufgehobenes Leistungsvermögen liegt in aller Regel nicht vor. Unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten ist eine vollschichtige Tätigkeit für körperlich leichte, gelegentlich auch mittelschwere Arbeiten gegeben (37). Bei seelischen und Verhaltensauffälligkeiten ist die Mitbeurteilung der psychischen Komorbidität durch den Neuropsychiater unabdingbar. Zwangshaltungen, feuchte kalte Räume oder Zugluft sollten vermieden werden. Das Gehvermögen, die intellektuelle Belastbarkeit und die Umstellungsfähigkeit auf neue Arbeitsbereiche ist nicht beeinträchtigt. In der Regel ist ein Grad der Behinderung von 30 gerechtfertigt. Es sei betont, dass allein die Diagnose der Fibromyalgie, wie von einigen Betroffenen angenommen, noch keine Anspruchsgrundlage für Leistungen darstellt.

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 04 / 2001