Die medizinische Behandlung nicht einwilligungsfähiger oder von Entscheidungsunfähigkeit bedrohter Patienten birgt für alle Beteiligten viel größere rechtliche, ethische und praktische Probleme, als sich die meisten Ärzte und Juristen sowie die Betroffenen und ihre Angehörigen bisher offenkundig bewusst sind.

Die Problematik aus Sicht der Ärzteschaft
Am augenfälligsten und dramatischsten stellen sich diese Probleme derzeit am Beispiel der forensischen Situation sowie der Informationsdefizite in großen Teilen der Ärzteschaft dar. Dabei ist die Rechtslage hier inzwischen ebenso eindeutig wie juristisch unstrittig [1, 2, 4]:

Nach derzeit vorherrschender, wenngleich umstrittener Rechtsprechung, gilt dieses Genehmigungserfordernis in analoger Anwendung auch für die Einwilligung des Stellvertreters in Therapieabbrüche oder -begrenzungen [2, 3, 4].
Folglich gehen sämtliche therapeutischen Entscheidungen, die bei einwilligungsunfähigen Patienten ohne wirkliche Notfallindikation auf einer „ad hoc”-Grundlage (d. h. entgegen einer hinreichend glaubwürdigen Bekundung eines zumindest „mutmaßlichen Willens” des Betroffenen bzw. ohne die Einwilligung eines tatsächlich formal legitimierten Stellvertreters sowie ggf. auch des Vormundschaftsgerichts) herbeigeführt und umgesetzt werden, voll zulasten der Rechtssicherheit des behandelnden Arztes:
„Eigenmächtige” oder gar „aufgedrängte” ärztliche Maßnahmen [4], welche nicht im o. g. Sinne durch eine rechtswirksame Einwilligung des Patienten und/oder seines Vertreters gedeckt werden, erfüllen im forensischen Konfliktfall z. T. schon aus „formaljuristischen” Gründen den Straftatbestand der Körperverletzung und begründen zivilrechtliche Schadensersatzansprüche. Dies gilt selbst dann, wenn diese Maßnahmen medizinisch indiziert waren und erfolgreich und kunstgerecht durchgeführt wurden. Auch die Gefahr haftungsrechtlicher Konsequenzen (z. B. Verlust des Versicherungsschutzes) - ist dabei konkreter, als den meisten Kollegen bewusst ist: Sollte in solchen Fällen dem behandelnden Arzt nämlich die Vorsätzlichkeit seiner eigenmächtigen Entscheidung unterstellt bzw. nachgewiesen werden, kann u. U. (z. B. bei kompliziertem Verlauf mit langdauernder Pflegebedürftigkeit des betroffenen Patienten) eine existenzbedrohende persönliche Haftung des Arztes resultieren.
Ein wachsendes Problem stellt in diesen Fällen schließlich auch die Verlängerung der stationären Behandlungen bei rechtskonformem Abwarten der notwendigen Gerichtsbeschlüsse dar: Selbstverständlich ist dem Grundrechtsschutz des Patienten Priorität gegenüber wirtschaftlichen Interessen (z. B. der Klinik oder Krankenkasse) einzuräumen. Im Zeitalter der Fallpauschalen werden hierdurch jedoch die Budgets der Kliniken erheblich zusätzlich belastet. Auch ein durchaus relevantes Risiko weiterer gesundheitlicher Beeinträchtigungen für die Betroffenen kann aufgrund der Behandlungsverzögerungen häufig nicht ausgeschlossen werden.

Die Probleme der Vormundschaftsgerichte
Nicht weniger problematisch stellen sich insbesondere die Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen für die zuständige Rechtspflege dar [2, 3].

Insofern ist zu schließen, dass

Darüber hinaus offenbaren die Rechtspflegestatistiken ebenfalls, dass die Vormundschaftsgerichte schon heute derartig überlastet sind, dass es geradezu ausgeschlossen erscheinen muss, dass sie die ihnen zugedachten Aufsichts- und Kontrollfunktionen - zumindest, wenn man diese ernst nimmt - tatsächlich in dem derzeit vorgesehenen Umfang jemals werden erfüllen können: Das grundsätzlich wohlmeinende und berechtigte Anliegen, auch durch eine gerichtliche Kontrolle das Grundrecht der Selbstbe- stimmung des Patienten zu schützen und einem denkbaren Missbrauch der Stellvertretung entgegenzuwirken, ist daher in der Realität schon jetzt häufig zu einem fragwürdigen, reinen Formalakt - z. B. dem Austausch zweier Faxe zwischen Klinik und Amtsgericht - degeneriert.

Die Probleme der Betroffenen und ihrer Angehörigen
Aus Sicht der (potenziellen) Patienten steht meist zunächst die Frage im Vordergrund, wer sie vertritt, wenn sie selbst die notwendigen Entscheidungen nicht mehr treffen können.
Im Allgemeinen haben sie durchaus klare Vorstellungen, wer in dieser Hinsicht ihr besonderes Vertrauen genießt und daher - hätten sie nur ausreichend Kenntnis von den bestehenden rechtlichen Möglichkeiten - z. B. als Vorsorgebevollmächtigter eingesetzt werden könnte. Umgekehrt finden sich häufig auch Familienangehörige, zu denen ein entsprechendes Vertrauensverhältnis nicht besteht oder die aus anderen Gründen nicht für geeignet angesehen werden, eine Stellvertretung zu übernehmen. Auch die Vorschrift, dass Stellvertreter - sogar wenn sie über das ausdrückliche Vertrauen und die förmliche Ermächtigung des Betroffenen verfügen - bei risikobehafteten Entscheidungen in jedem Falle auch noch eine gerichtliche Genehmigung einholen müssen, wird meist gar nicht als zusätzlicher „Vertrauensschutz” empfunden: Immer wieder wird - gerade auch von den Vollmachtgebern selbst - die Sorge thematisiert, dass dann evtl. doch ausgerechnet jener „falsche“ Verwandte oder sogar ein völlig fremder „Betreuer” oder Richter als Stellvertreter handelt und Entscheidungen trifft, ohne dass die tatsächlichen Vertrauensperson(en) überhaupt einen Einfluss hätte(n).
Schließlich wächst auch die Bereitschaft, persönliche Anschauungen nicht nur mittelbar (über einen Stellvertreter), sondern auch unmittelbar in Form eines so genannten „Patiententestaments” zu formulieren; 80 % der Bevölkerung in Deutschland steht derartigen Verfügungen sehr aufgeschlossen gegenüber [2]. Wie auf Seiten der Ärzte bestehen hier jedoch auch für die Patienten oft noch große Unsicherheiten bezüglich der Rechtsverbindlichkeit derartiger Verfügungen: Sie fragen sich vor allem, ob ihre in der Regel durchaus wohl überlegten Vorausverfügungen bei einmal eingetretener Entscheidungsunfähigkeit dann auch wirklich respektiert werden.

Tatsächlich ist in diesem Zusammenhang die verfassungsrechtliche und ethische Forderung allgemein anerkannt, dass den Betroffenen so weit und so lange wie irgend möglich die unmittelbare Wahrnehmung ihrer Selbstbestimmungs- rechte zu ermöglichen ist [1]. Daher wird die grundsätzliche Rechtsverbindlichkeit auch von „Patiententestamenten” im juristischen, ethischen und medizinischen Schrifttum sowie in der Rechtsprechung als nicht mehr ernsthaft strittig eingestuft: Sie sind damit für den Arzt und den Stellvertreter des Betroffenen in prinzipiell gleicher Weise verbindlich [1, 2, 4].
Allerdings wird derzeit häufig noch über bestimmte formale Empfehlungen und Vorgehensweisen diskutiert, deren Beachtung das Vertrauen aller Beteiligten in die Verbindlichkeit und Ernsthaftigkeit der Verfügungen erhöhen, potenzielle Zweifel ausräumen sowie die Kommunikation der Beteiligten untereinander stärken sollen [3, 4].
Viele der existierenden Vordrucke für solche Verfügungen - darunter auch die der Ärztekammer Schleswig-Holstein [1] - tragen bereits diesen (bisher allerdings nur allgemein empfohlenen) Kriterien Rechnung. Weil damit jedoch für den Einzelfall potenziell wesentliche Bedingungen der Rechtsverbindlichkeit bisher nicht eindeutig (z. B. durch den Gesetzgeber oder die höchstrichterliche Rechtsprechung) geregelt sind, befürchten viele Betroffenen hier gewisse Unsicherheitsfaktoren: Wird der Arzt die immer differenzierter formulierten Wünsche und Ablehnungen im Ernstfall auch tatsächlich berücksichtigen (können) und sich an verfügtes halten? Kann er die Verfügungen befolgen ohne Stellvertreter und Vormundschaftsgericht einzuschalten? Wird auch ein gerichtlich einge- setzter Betreuer die Verfügung befolgen und durchsetzen? Wird auch das Vormundschaftsgericht dem „Patiententestament“ folgen, wenn die Genehmigung einer Risikomaßnahme ansteht?
Angesichts derartiger Unsicherheiten wird verständlich, warum zunehmend propagiert wird, selbst eine ggf. „isolierte”, einzelne „Patientenverfügung” unter geeigneten Vorgaben als ordentliches „Rechtsinstitut” neben der bestehenden „Vorsorgevollmacht” oder der „Betreuung” durch den Gesetzgeber zu etablieren [2, 3, 4].
Der für alle Beteiligten entscheidende Vorteil dieser Lösung ist darin zu sehen, dass damit nochmals und unmissverständlich - quasi „amtlich” - klargestellt und bekräftigt wäre, dass eine entsprechend differenziert formulierte Patientenverfügung deutlich unmittelbarer den rechtswirksam und damit in der Regel verbindlich erklärten Willen des Patienten selbst zum Ausdruck bringt, als jeder mögliche Stellvertreter dies je könnte. Darüber hinaus bedürfen (sogar erheblich risikobehaftete) Therapieentscheidungen, die bei inzwischen einwilligungsunfähigen Patienten auf konkret situationsbezogenen Vorausabsprachen beruhen, ebenfalls schon nach bereits jetzt vorherrschender Rechtsauffassung auch keiner zusätzlichen richterlichen Genehmigung. Zudem enthebt eine eindeutig dokumentierte, „antizipierte Behandlungsanweisung” bei der Ermittlung des Patientenwillens einen ggf. vorhandenen Stellvertreter, das etwaig zuständige Vormundschaftsgericht sowie vor allem auch den behandelnden Arzt eines Großteils der Beweislast. Schließlich ermöglicht eine Patientenverfügung auch allein stehenden Personen, die auf keine Vertrauenspersonen aus dem persönlichen Umfeld zurückgreifen können oder wollen, entsprechend verbindliche Vorausverfügungen zu erlassen. Steigende Lebenserwartung und geänderte Familienstrukturen lassen erwarten, dass diese Kons- tellation in der Zukunft für über ein Drittel unserer Bevölkerung zutreffen dürfte. Damit erscheint es auch verfassungsrechtlich geboten, die Möglichkeit einer verbindlichen Vorausverfügung nicht nur über die Ermächtigung eines Stellvertreters bzw. in obligater Kombination mit diesem zuzulassen.

Fazit
Die Vorgaben des Gesetzgebers zu Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen werden - auch im inzwischen neunten Jahr nach Inkrafttreten des neuen Betreuungsrechts (01.01.1992) - in der Praxis nach wie vor nicht umgesetzt; sie sind faktisch undurchführbar.
Auch das ursprüngliche gesetzgeberische Anliegen, Vorausverfügungen von Patienten nach-haltig zu fördern, ist bisher - sogar nach Einschätzung des Gesetzgebers selbst - gescheitert.
Alle Betroffenen (Patienten, Angehörige und Stellvertreter, Ärzte und Pflegende und nicht zuletzt auch die Vertreter der praktischen Rechtspflege) bewegen sich damit in einer in vielfacher Hinsicht überaus bedenklichen „juristischen Grauzone”, an deren Überwindung alle Beteiligten ein großes objektives Interesse haben sollten.
Die derzeitige Situation geht inzwischen erheblich zu Lasten der Rechtssicherheit des Arztes; Er trägt damit einen Großteil des Risikos für eine insgesamt undurchführbare Rechtslage.
Aber auch den legitimen Interessen und Rechten der betroffenen Patienten (immerhin geht es bei ihnen um die Wahrung „unveräußerlicher” Persönlichkeitsrechte) sowie ihrer Stellvertreter und Angehörigen dürfte die momentane Situation kaum angemessen Rechnung tragen. Hieraus können sich nicht nur erhebliche zusätzliche Belastungen für eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung ergeben, sondern auch weit reichende zivil- und strafrechtliche Konflikte.

Empfehlungen für eine Reform des Deutschen Betreuungsrechts
Im Interesse aller Beteiligten sollte daher ernsthaft in Betracht gezogen werden, die momentane Rechtslage möglichst unverzüglich kritisch zu überprüfen und zu ändern.
Dabei leuchtet jedem ein, dass die medizinischen, ethischen, rechtlichen und oft auch die psychologischen und weltanschaulichen Gesichtspunkte, die hier zum Tragen kommen, komplex und daher konfliktträchtig sind: Transparente Verfahrensregelungen, die - Grundlage jeder Rechtssicherheit - zugleich auch praktikabel bleiben, werden nur im Rahmen eines breiten Konsenses zwischen der Medizin, der Justiz, der Politik und der Öffentlichkeit zu erreichen sein.
Die Punkte, an denen die Ärzteschaft derzeit erfolgsversprechend mit realisierbaren Vorschlägen ansetzen kann, sind damit vornehmlich die formaljuristischen „Wirksamkeitsvoraussetzungen” für legitimierende Vorausverfügungen der Patienten sowie die Kontrollvorgaben des Gesetzgebers, die eigentlich vor allem für die „Betreuer” gedacht waren, die - mangels Vorausverfügung durch die Betroffenen selbst - durch den Staat eingesetzt werden mussten. Vor dem besonderen Hintergrund der Deutschen Geschichte ist dieses staatliche Kontrollbedürfnis zweifellos wohlmeinend, inzwischen aber leider auch überzogen und unrealistisch.
Daher befürwortet die Ärztekammer Schleswig-Holstein in ihren nun vorliegenden Empfehlungen [2], bei einer Neufassung des Deutschen Betreuungsrechts vor allem auf folgende Aspekte ein besonderes Augenmerk zu richten:

Vor dem Hintergrund der aktuellen Debatte um eine neuerliche Reform des Deutschen Betreuungsrechts ist zu hoffen, dass mit den hier unterbreiteten, differenzierten Diskussionsvorschlägen [2] ein wesentlicher Beitrag zur rechts- und gesundheitspolitischen Willensbildung in Bezug auf Vorausverfügungen von Patienten und Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen geleistet werden kann: Rechtssicherheit für alle Beteiligten sollte dabei unser aller gemeinsames Ziel sein; Empfehlungen an den Gesetzgeber, die auch interdisziplinär-wissenschaftlichen Ansprüchen und objektivierbaren Erkenntnissen gerecht werden sowie den legitimen, bisweilen durchaus auch konkurrierenden Interessen und Rechtstiteln aller Beteiligten bestmöglich Rechnung tragen.

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 03/2001