Arzt-Patienten-Beziehung im Wandel der Zeit
Heinz-Peter Sonntag

...lautete der Titel der Festansprache von Prof. Dr. Fritz Hohagen, dem Direktor der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie bei der diesjährigen Promotionsfeier der MUL. Die Arzt-Patienten-Beziehung war seit jeher ein Ausdruck und Spiegel der Gesellschaft, die seit Jahrhunderten einem dramatischen Wandel unterliegt.
Leitmotiv des Vortrages von Prof. Hohagen war ein Zitat von Karl Jaspers: „Anspruch auf Wahr- heit hat nur der Patient.“ Die Arzt-Patienten-Beziehung sei auch Inhalt der Reform des Studienplans im ersten Semester an der MUL, der in dieser Form nur in Lübeck angeboten wird.
Das Arzt-Patienten-Verhältnis in prähistorischer Zeit liegt im Dunkeln. Aufgrund von Felszeichnungen kann man annehmen, dass Krankheit eine Rache oder böse Laune der Geister war. Zwischen den Geistern und den Erkrankten stand unter Umständen ein Heiler oder Magier.

Näheres weiß man erst seit Erfindung der (Keil-) Schrift im ersten Jahrtausend vor Christus. Die Behandlung bestand zunächst aus Beschwörung, aus Ritualen und Opfern. Erst später findet man in den Schriften Anweisungen für Säfte, Salben und Ähnliches. Man hat auch Schriften gefunden, in denen das enge Verhältnis der Ärzte zum Honorar dokumentiert wird. Dagegen wurden Kunstfehler mit drakonischen Strafen belegt: Chirurgen wurde beispielsweise bei einem Misserfolg die Hand entfernt: So konnte man sein Können später sofort beurteilen.
Die Medizin entfernte sich jetzt zunehmend vom Glauben und der Arzt spezialisierte sich mehr und mehr. Es ist bekannt, dass an den Palästen Spezialisten als Hofärzte tätig waren. Gleichzeitig aber auch Priester und Magier, wobei das Tätigkeitsfeld übergreifend war.
In der griechischen Medizin im sechsten bis fünften Jahrhundert vor Christus wird die Magie zunehmend von der Logik abgelöst, von der Naturbeobachtung. Aus seinem eigenen Fach gab Prof. Hohagen ein Beispiel: Epilepsie wurde nicht mehr als „heilige Krankheit“ gesehen, sondern als eine im Gehirn lokalisierte Erkrankung. Aus dieser Zeit stammt der Eid des
Hippokrates mit deutlichen Forderungen an das Arzt-Patienten-Verhältnis.
Die Krankheit und ihre Heilung werden im beginnenden Christentum als Läuterung angesehen. Jesus als „Christus medicus“ weist den Weg zur Sühne, zur Sauberkeit und der Arzt sieht sich als Mittler zwischen Jesus Christus und den Erkrankten - als barmherziger Helfer. Seelenheil kann man auch durch gute Taten erreichen, so werden die ersten Hospitäler als Wohltaten reicher und mächtiger Männer gegründet.
Das siebzehnte Jahrhundert steht unter dem Zeichen des Experiments. Vesal führt die Anatomie ein, Harvey entdeckt den Blutkreislauf. Das Nervensystem wird von Willis erforscht und man entwickelt ein biomedizinisches Krankheitsbild. Bei diesem mechanistischen Krankheitsbild ist das Verhältnis zum Patienten wie das von einem Mechaniker, der eine Maschine zu reparieren hat.
Mit der Aufklärung kommt eine neue Empfindsamkeit und dadurch die Emanzipation der Patienten. Eine Hinwendung auf die Patientengeschichte, auf das Umfeld mit emotionaler Qualität bringt die Romantik und hier wird „Dr. Grabow“, der Hausarzt der Buddenbrooks, als mitfühlender Hausarzt genannt.
Die Zellularpathologie von Virchow beherrscht das Ende des neunzehnten Jahrhunderts. Die Krankheit muss zellular objektiviert sein. In diesem Rahmen beginnt die große Bedeutung der ärztlichen Chirurgie durch die Narkose und die Antisepsis.
Das Ende des neunzehnten Jahrhunderts bringt aber auch die Sozialversicherungen: Arzt und Patient stehen sich nun durch die finanzielle Sicherung der Minderbemittelten nicht mehr als gesellschaftlich gleich zu gleich gegenüber. Der Arzt ist der Experte und erwartet Gehorsam: So ist das System asymmetrisch. Der Patient allerdings wird zunehmend aufgeklärter und damit autonomischer (1923: bill of rights). Die Aufklärung des Patienten bedeutet für ihn Zustimmung oder Ablehnung einer Therapie.
In der Neuzeit angekommen, führte der Vortrag fast zwangsläufig zur so genannten „Kostenexplosion“. Wurden 1988 noch 11,4 % des Bruttosozialproduktes für die Medizin aufgewandt, waren es 1996 bereits 13,5 %. Die Medizin entwickelt sich zunehmend marktorientiert und der Arzt muss sich an das entsprechende Vokabular gewöhnen: Patienten als Kunden, Ärzte als Leistungserbringer und Kliniken als Profitcenter. Der Unterschied zwischen Patienten und Kunden bedarf für beide Seiten ein neues Denken. Doch unter dem ständigen Druck, Kosten zu reduzieren, bleibt unter Umständen die Medizin auf der Strecke. Wieder am Beispiel der Epilepsie erklärte Prof. Hohagen, dass die Krankheit in der Klinik häufig medikamentös (aber teuer) optimal eingestellt werden kann. Nach Entlassung würden die ambulant weiter therapierenden Kollegen oft aus Budgetgründen auf preiswertere Medikamente ausweichen, die oft erhebliche Nebenwirkungen hätten.
Die politischen Gremien müssten jetzt unter Mitwirkung der Ärzte entscheiden, was die Gesellschaft für die Medizin ausgeben will. In dieser Diskussion müsste von den Ärzten (oft auch von dem Team) Qualifikation verlangt werden, von den Patienten die Autonomie. Von beiden Seiten müsste einander Vertrauen entgegen gebracht werden und die Basis müsste die Menschlichkeit bleiben.
Resümierend meinte der Referent, aus jeder Epoche sei etwas übrig geblieben: Beispielsweise die magischen „Heilerfolge“ lediglich durch apparative Diagnostik.

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 03/2001