Experten diskutieren neue Therapieansätze
Edda Oppermann

Das Flaggschiff der ärztlichen Fortbildung feierte Jubiläum: „Seit 25 Jahren ist das Interdisziplinäre Forum »Fortschritt und Fortbildung in der Medizin« die zentrale Fortbildungsveranstaltung der Bundesärztekammer und der größte fachübergreifende Kongress dieser Art im deutschsprachigen Raum“, so Prof. Dr. Heyo Eckel, Vorsitzender des Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung. Auch in diesem Jahr standen neue Erkenntnisse der medizinischen Forschung und ihre Auswirkungen auf die Praxis im Mittelpunkt der Vorträge und Diskussionen. Gefragt wurde u. a. auch: Was ist neu und was ist hiervon für die praktische Medizin von Bedeutung? Welche Methoden sind überholt, welche werden zu Unrecht nicht mehr angewandt? Welche alten Methoden sind zu Unrecht in Vergessenheit geraten? Welche Fehler werden erfahrungsgemäß häufig gemacht?

Fünf Themenkomplexe wurden bearbeitet:

In Deutschland werden immer noch viele Patienten am Lebensende in ein Krankenhaus eingewiesen, obwohl eine Versorgung zu Hause möglich wäre und von den meisten Menschen auch gewünscht wird. So sterben etwa 70 % aller Tumorpatienten in Krankenhäusern und nur 30 % in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung. Ambulante Palliativdienste könnten das Defizit an häuslicher Betreuung mindern und wären eine große Hilfe für Patienten, Angehörige und Hausärzte. In Deutschland gibt es aber erst sehr wenige solcher Dienste, deren Strukturen darüber hinaus sehr heterogen sind.

Hausbesuche von Ärzten seien bei der ambulanten Betreuung von unheilbar Kranken unerlässlich, so Dr. Thomas Schindler, Arzt für Allgemeinmedizin aus Berlin. In den ärztlichen Gebührenordnungen seien palliativmedizinische Leistungen aber kaum berücksichtigt. „Aufgrund der herrschenden Budgetierungszwänge werden die ohnehin fast nicht vorhandenen Abrechnungsmöglichkeiten für palliativmedizinische Leistungen noch weiter eingegrenzt, sodass engagierte Palliativmedizin im ambulanten Sektor immer auch ein hohes Maß persönlicher Einsatzbereitschaft bedeutet“, so Schindler.

„Die Palliativmedizin hat noch nicht den Stellen-
wert, den sie verdient“, sagte Prof. Dr. Eberhard Klaschik vom Zentrum für Palliativmedizin am Malteser-Krankenhaus Bonn-Hardtberg der Universität Bonn. Dabei ist durch eine besonders intensive und individuelle Betreuung unheilbar kranker Menschen auf Palliativ-
stationen nicht nur eine kompetente Schmerz-
therapie, sondern auch eine umfassende psychosoziale Unterstützung des Patienten und seiner nächsten Angehörigen möglich. Ziel ist es, die Lebensqualität von Patienten mit weit fortgeschrittener Krankheit zu verbessern. „Die Palliativmedizin zeigt, dass auch unheilbar Kranke ein Leben bis zuletzt leben können und für lebenswert halten, wenn wir für die Kranken da sind, ihnen realistische Hoffnung geben und sie nicht alleine lassen“, so Klaschik. Dann bleibe auch der Wunsch nach aktiver Sterbehilfe, den einige Patienten zu Beginn des stationären Aufenthalts äußern, kein anhaltendes Begehren mehr.

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, insbesondere Arthrose und Arthritis, haben in den Industrienationen stark zugenommen. Als Ursache für Arbeitsunfähigkeit, Schwerbehinderung und Frühberentung stehen sie an erster Stelle, sagten übereinstimmend der Orthopäde Prof. Dr. Bernd-Dietrich Katthagen von den Städtischen Kliniken Dortmund und der Rheumatologe Prof. Dr. Henning Zeidler von der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Bewältigung der chronischen Gelenkzerstörung bleibe eine lebenslange Aufgabe, so die Experten.

Trotzdem wird gerade bei diesen Volkskrankheiten der Rotstift angesetzt. „Es ist erschreckend, dass trotz aller Fortschritte in der Rheumatologie nur rund 15 % der rund eine Million Menschen mit chronischer Polyarthritis in fachärztlicher Behandlung sind“, beklagte Helga Germakowski, erste Vizepräsidentin der Deutschen Rheuma-Liga in Nordrhein-Westfalen. Als einen der Gründe nannte sie die strikte Budgetierung im Gesundheitswesen, die zu Schließungen von Reha-Kliniken und Zulassungssperren für niedergelassene Rheumatologen geführt habe. „Chronisch Kranke werden wegen der Budgets grundsätzlich zur Belastung. Jeder Arzt wird den ‚normal‘ Kranken haben wollen, nicht aber den Rheumakranken, der sein Budget insgesamt belastet und ihn eventuell zwingt, sich für oder gegen die Mehrheit seiner Patienten zu entscheiden“, sagte Helga Germakowski. Trotz der rasanten Entwicklung in der Rheumatologie drohe der Fortschritt in der Behandlung Rheumakranker nachhaltig durch die Budgets behindert zu werden, warnte sie.
Die über 60-jährigen Rheuma-Patienten benötigen häufiger als andere Schmerztherapie, physikalische Therapie und Hilfsmittel; sie werden auch häufiger operiert, so Prof. Dr. Hans-Raimund Casser, Chefarzt der orthopädischen Klinik in Staffelstein. „Im orthopädisch-rheumatologischen Bereich ist daher die Rehabilitation im Hinblick auf die Zunahme der Lebenserwartung und die Forderung nach einer angemessenen Lebensqualität im Alter gerade für diesen Personenkreis ein integraler Bestandteil gesundheitlicher Versorgung“, sagte Casser. Die Therapie von Arthrose-Patienten erstrecke sich auf die stationäre oder ambulante Rehabilitation, wenn eine beginnende oder mittelgradige Arthrose die Erwerbsfähigkeit bzw. die Unabhängigkeit des Patienten gefährde, oder auf die Anschlussrehabilitation, d. h. auf die Versorgung unmittelbar nach Gelenkumstellungen oder Gelenkersatzoperationen. Dabei dürfe nicht übersehen werden, dass die ursprünglich mit dem Begriff „Rehabilitation“ verbundene Wiederherstellung der Gesundheit nur selten zu realisieren sei, erklärte Casser. Bei Defektheilung und bleibender Behinderung sei ein Zustand wie vor dem Unfall, vor der Krankheit oder vor der Operation einfach nicht mehr erreichbar. Oft sei es aber möglich, eine gute funktionelle Anpassung der verbliebenen Behinderung an die verschiedensten Erfordernisse des Alltagslebens in Familie und Beruf zu erzielen.

Die Meldung von der Entschlüsselung des menschlichen Genoms wurde im vergangenen Jahr als Jahrhundertereignis gefeiert. Bisher sind jedoch nur etwa 50 % des menschlichen Genoms durch entsprechende Publikation der forschenden Öffentlichkeit zugänglich. Darauf machte Prof. Dr. Detlev Ganten vom Berliner Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin aufmerksam. Die Aufklärung der Gesamtsequenz des menschlichen Erbgutes sei zu einem Wettlauf zwischen nicht-kommerziellen (staatlichen) und kommerziellen (privatfinanzierten) Einrichtungen geworden. „Zu großen Teilen ist das wissenschaftliche Forschungsprojekt zu einem biotechnologischen Unternehmen geworden, hinter dem mit handfesten marktorientierten Interessen die pharmazeutische Industrie steht“, sagte Ganten.

Schon jetzt habe die Einführung gen-
technischer Verfahren in die pharmazeutische Industrie zu einer erheblichen Rationalisierung von Herstellungsprozessen geführt. In einigen Fällen ermöglichte sie überhaupt erst die Gewinnung von bisher nicht zugänglichen therapeutisch anwendbaren Substanzen. Dadurch wurden Arzneimittel für eine thera-
peutische Verwendung erschlossen, deren Herstellungsaufwand auf chem.-synthetischem Wege eine Anwendung bislang unmöglich gemacht hatte. „Bereits heute werden etwa 40 gentechnologisch hergestellte Produkte vermarktet, etwa 300 weitere befinden sich zurzeit in klinischen Studien“, so Ganten.

Biotechnologische Firmengründungen mit dem Schwerpunkt Genomforschung sind inzwischen das am schnellsten wachsende Industriesegment in Deutschland. Dadurch gewinne auch die Patentierung isolierter Gensequenzen große Bedeutung, so Ganten. Bei der Erteilung von solchen Biopatenten müsse eine Behinderung der Forschung auf diesem Gebiet vermieden werden: „Statt einer Patentierung sollten Gensequenzen grundsätzlich in Datenbanken frei verfügbar gehalten werden und durch Erhebung einer Benutzungs- bzw. Lesegebühr finanziellen Anreiz für eine weitere Erforschung bieten“, schlägt Ganten vor.

Mögliche Konflikte durch prädiktive Diagnostik von Krebserkrankungen

Mit konkreten Anwendungsmöglichkeiten der Molekularen Diagnostik befasste sich Prof. Dr. Peter Propping vom Institut für Humangenetik der Universität Bonn. Er erläuterte, welche großen Chancen der Krankheitsfrüherkennung und Krankheitsvermeidung sich durch die molekulargenetische Diagnostik ergeben, sowohl im Hinblick auf die erblich bedingten Krebserkrankungen als auch im Hinblick auf die viel häufigeren nichterblichen Tumorkrankheiten. Schon heute gibt es z. B. für erblichen Darmkrebs und erblichen Brustkrebs Programme zur Früherkennung von Anlageträgern. Durch eine frühe Diagnose der Krankheit kann dann rechtzeitig die Therapie eingeleitet werden. Propping beschrieb aber auch die möglichen Konflikte, die sich aus der prädiktiven genetischen Diagnostik von Krebserkrankungen ergeben können. Schon bei der Berufswahl könnten Probleme entstehen, wenn es bei dem angestrebten Beruf auf völlige Gesundheit ankomme. Auch im partnerschaftlichen Bereich oder bei der Entscheidung über eigene Kinder können sich Probleme ergeben. „Dies gilt insbesondere für junge Menschen, die einem Partner ihre Tumordisposition offenbaren“, sagte Propping. In der Familie können Konflikte dann entstehen, wenn beispielsweise die Eltern einer zum Test entschlossenen jungen Risikoperson ihre eigene Veranlagung noch nicht kennen. In einem solchen Fall sei das Informationsbedürfnis des Ratsuchenden höher einzuschätzen als das Nichtwissen des betreffenden Elternteils, betonte Propping.

Immer mehr Menschen in Deutschland leiden unter krank machenden Ohrgeräuschen. Rund drei Millionen Bundesbürger sind von chronischem Tinnitus betroffen; für etwa 1,5 Millionen von ihnen bedeutet das Summen im Ohr eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität. Dabei können die Folgen eines chronischen Tinnitus vielfältig sein, erklärte Prof. Dr. Hans-Peter Zenner, Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (HNO) in Tübingen. Schlafstörungen und Depressionen seien keine Seltenheit. Hinzu kämen soziale Auswirkungen, ausgelöst durch die Einschränkungen in der sprachlichen Kommunikation. Dies könne so weit führen, dass Vereinsamung, der Verlust des Arbeitsplatzes und zerbrechende Freundschaften den Betroffenen in Einzelfällen sogar in den Selbstmord treiben können, so Zenner.

Helfen Arzneimittel nicht, dann könne die so genannte Tinnitus-Bewältigungs-
Therapie Abhilfe schaffen, erklärte der Hals-, Nasen-, Ohrenexperte Dr. Eberhard Biesinger. Dabei handelt es sich um einen in der Regel 10 bis 20 Stunden umfassenden Therapiezyklus, der auf eine kognitive Umlenkung mittels physikalischer, psychotherapeutischer und verhaltensmedizinischer Verfahren beruhe. „Damit kann bei vielen Patienten die Wahrnehmung des Tinnitus herabgesetzt werden, sodass die Lebensqualität der Betroffenen, obwohl nicht geheilt, nachhaltig gebessert wird. In der weit überwiegenden Zahl ist eine Reintegration des arbeitsunfähigen Patienten in die Arbeitswelt möglich“, so Biesinger.

Neben Tinnitus war auch die Therapie der Altersschwerhörigkeit Thema des Expertenkongresses. Dass dies kein kleines Problem ist, zeigte Prof. Dr. Klaus Seifert, HNO-Arzt aus Neumünster, anhand eindrucksvoller Zahlen: In Deutschland benötigten etwa 11 bis 12 Millionen Menschen eine Hörhilfe, tatsächlich versorgt sind aber nur 1,8 Millionen. Auch und gerade die Altersschwerhörigkeit werde in der Regel zu spät für eine optimale Versorgung erkannt und konsequent versorgt. Mit besserer Aufklärung der Bevölkerung sowie einer gesteigerten Aufmerksamkeit der Hausärzte wäre allerdings einiges zu erreichen. Dennoch bedarf es dann zusätzlicher Anstrengungen, die Hemmungen des Hörbehinderten überwinden zu helfen, sich zu dieser Behinderung zu bekennen und die Hörgeräteversorgung zu akzeptieren. Er muss aber auch damit leben, dass selbst mit einer optimalen Hörgeräteversorgung - die bei beidohriger Schwerhörigkeit auch beidohrig erfolgen sollte - er nicht wieder „so wie früher“ hören kann. Ein weiteres aktuelles Problem neben der Akzeptanz ist, so Seifert, dass der GKV-versicherte Hörgeräteträger auf bessere Hörgeräte wird verzichten müssen, wenn er nicht eine Zuzahlung leisten kann.
Zenner wies darauf hin, dass teil- und vollimplantierbare Hörsysteme erstmals eine Therapiemöglichkeit für diejenigen Patienten bieten würden, für die Hörgeräte nicht zweckmäßig seien. „So exzellent heutige Hörgeräte sind, nur bei einem Teil der Betroffenen helfen sie. Vielen Kranken bringen sie nicht den erhofften Nutzen, sind also nicht zweckmäßig. Diese Patienten würden im Ergebnis ohne Behandlung dastehen, wenn nicht für einige unter ihnen die Implantation die einzig verbleibende zweckmäßige Therapie wäre“, sagte Zenner.

Wer mit dem Rauchen aufhört, wird zwangsläufig an Gewicht zunehmen. Das ist die große Sorge vieler entwöhnungswilliger Raucher. Doch Experten geben Entwarnung: „Die vorübergehenden Gewichtsveränderungen nach dem Rauchstopp gleichen sich innerhalb von wenigen Jahren wieder aus“, so Prof. Dr. Knut-Olaf Haustein vom ersten deutschen Nikotinforschungsinstitut in Erfurt. Die Gewichtszunahme lässt sich zu Beginn der arztgestützten Entwöhnungsbehandlung auch mit einer entsprechenden Diät und körperlicher Bewegung in Grenzen halten. Unter den vorhandenen medikamentösen Verfahren zur Raucherentwöhnung gilt die Behandlung mit Nikotin-Präparaten inzwischen als Mittel der Wahl: Bei 30 bis 40 % der Raucher führt sie zur erfolgreichen Entwöhnung. Die größten Vorteile von einer Nikotin-Ersatztherapie hätten Raucher mit einer starken „physischen“ Abhängigkeit, betonte Haustein. Auffällig hoch ist Anteil der Alkoholabhängigen unter den Rauchern.
Haustein schätzt, dass ein Drittel der Raucher alkoholabhängig ist. Bei der kombinierten Abhängigkeit komme es zum gehäuften Auftreten von Tumoren im Kopf- und Halsbereich, warnte Haustein vor den Folgen dieses Doppelkonsums. Gesundheitliche Schäden sind nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation bei einem lang andauernden Konsum von täglich 60 g Alkohol für Männer - dies entspricht einer Flasche Wein [0,7 l] oder 1,5 l Bier - und 40 g Alkohol für Frauen zu erwarten. Neben den körperlichen Folgen kommt es gerade bei Alkoholkranken sehr häufig zu psychischen Begleiterkrankungen. „Bis zu 80 % der Alkoholabhängigen haben psychiatrische Zusatzdiagnosen, insbesondere Angsterkrankungen oder Depressionen“, sagte Prof. Dr. Lutz G. Schmidt von der Psychiatrischen Klinik der Universität Mainz.

Frühwarnsystem zur Erfassung von Substanzabhängigkeit

Auf die Bedeutung einer kontinuierlichen, wissenschaftlich gestützten Erfassung des Abhängigkeitspotenzials von Medikamenten machte Prof. Dr. Bruno Müller-Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), aufmerksam. Als „Skandal“ bezeichnete er es in diesem Zusammenhang, dass dem in der Bundesrepublik etablierten und über Jahrzehnte bewährten Spezialinstrument zur breitflächigen Erfassung von Substanz-
abhängigkeit und -missbrauch, dem so genannten Frühwarnsystem, in Zukunft keine staatliche Förderung mehr zuteil werden soll. Ein Antrag der AkdÄ zur Fortführung und zum weiteren Ausbau des Frühwarnsystems ist vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte aus nicht nachvollziehbaren Gründen abschlägig beschieden worden. „Wir hoffen, dass sich die neue Gesundheitsministerin dieses Themas annimmt und zu anderen Auffassungen als ihre Vorgängerin gelangt“, so Müller-Oerlinghausen.

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 02/2001