Zunehmender Reiseverkehr und ständig wachsende internationale Verflechtungen auf den verschiedensten Gebieten haben die Gefahr einer Einschleppung von Infektionskrankheiten nach Deutschland deutlich ansteigen lassen. So haben importierte Infektionskrankheiten heute sowohl quantitativ als auch qualitativ eine besondere Bedeutung erlangt. Die Mehrzahl dieser Importe ereignet sich im Zusammenhang mit Auslandsreisen oder der Einreise infizierter Ausländer, daneben kann der Import kontaminierter Lebensmittel oder infizierter Nutztiere eine Rolle spielen. Eine Reihe von Krankheiten, die ehemals in Deutschland in großer Fallzahl auftraten (wie beispielsweise Typhus, Parathyphus oder die Shigellose), sind heute überwiegend „Importe“.
Unter den reisebedingten Erkrankungen, die in Deutschland erfasst werden, hat die Malaria einen besonderen Stellenwert. Gründe dafür sind der teilweise schwere Verlauf der einzelnen Erkrankungen, die relative Häufigkeit der Einschleppung nach Deutschland, die Tatsache der Vermeidbarkeit durch prophylaktische Maßnahmen und - im Gegensatz zu den viralen hämorrhagischen Fiebern - die Möglichkeit der spezifischen Therapie.
Im Jahre 1999 wurden nach den vorläufigen Zahlen 918 Erkrankungen durch ärztliche Meldung erfasst, 1998 waren es 1 008 Erkrankungen. Erfahrungsgemäß wird sich die endgültige Zahl für 1999 noch etwas erhöhen, so dass eine ähnlich hohe Zahl an Erkrankungen wie im Jahr 1998 resultieren könnte. Es ist von einer Untererfassung auszugehen, doch wird die Erfassung als etwas günstiger als bei verschiedenen anderen meldepflichtigen Krankheiten eingeschätzt. In der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes, die unter der Hauptdiagnose „Malaria“ (bisher nach ICD-9 verschlüsselt) in einem Krankenhaus behandelte Malariafälle ausweist, wurden bis 1997 jährlich um 2 000 Malaria-Erkrankungen angegeben (1997: 2 091). Bei dieser Statistik ist eine Untererfassung leichterer Erkrankungen sowie eine Überschätzung seltenerer Krankheiten - wie der Malaria - zu erwarten. Die Fallzahl der Krankenhausstatistik, die für 1998 und 1999 noch nicht vorliegt, kommt aber der tatsächlichen Morbidität möglicherweise recht nahe.
Bezüglich der Struktur der Morbidität existiert für die Malaria - im Vergleich zu anderen Krank-heiten, wie beispielsweise Hepatitis A - eine relativ gute Datenlage. Durch Sondererhebungen werden bei der Malaria schon seit vielen Jahren Einzelfalldaten anhand spezieller Bögen erfasst. Für eine große Zahl der gemeldeten Erkrankungen liegen Erfassungsbögen zum Einzelfall vor. 1999 waren es 871 Bögen (95 % der gemeldeten Fälle), die für eine Auswertung zur Verfügung standen. Die folgenden Darstellungen beruhen auf Analysen der auf diesen Bögen dokumentierten Angaben.

Wie schon in den Vorjahren, waren auch 1999 vorwiegend junge Erwachsene von Malaria-Erkrankungen betroffen: 25- bis 44-Jährige hatten einen Anteil von 58 %, 25- bis 34-Jährige von 30 %, 35- bis 44-Jährige waren in 28 % der Fälle betroffen. Unter den Erkrankten befanden sich auch 1999 einige Kleinkinder (2,2 %) sowie Personen im fortgeschrittenen Alter (1 Person > 75 Jahre). Damit ergab sich im Wesentlichen eine Altersverteilung, wie sie auch in den Vorjahren beobachtet wurde (1998: 25 bis 44 Jahre 55 %). Ebenso ergaben sich in der Verteilung nach dem Geschlecht der Erkrankten keine Veränderungen im Vergleich zu den Vorjahren. Es dominieren weiterhin Erkrankungen bei Männern (1999: 69 %, 1998: 68 %). Auf der Basis der langjährigen Datenanalyse lässt sich schlussfolgern, dass die Alters- und Geschlechtsverteilung der Erkrankungsfälle an Malaria überwiegend die entsprechende Struktur der Population der Reisenden und Immigranten widerspiegelt.
Im Jahre 1999 betrug der Anteil der Deutschen an nach Deutschland importierten Malaria-Erkrankungen 60 % (1998: 69 %). Seit 1993 lag der Anteil, den die deutschen Bürger an der Gesamtzahl der Erkrankungen in den einzelnen Jahren hatten, zwischen 61 und 69 %. Die Malaria-Erkrankungen wurden bei Reisen erworben, die unterschiedlich lange andauerten und die aus unterschiedlichen Gründen unternommen wurden. Ausländische Bürger hatten einen entsprechenden Anteil an der Gesamtzahl der Malaria-Fälle, der in den Jahren seit 1993 insgesamt etwa bei einem Drittel aller Fälle lag (36 %).

Auch 1999 wurde der weitaus größte Teil der Malaria-Erkrankungen in Afrika erworben (80 %), gefolgt von Asien (8,5 %), Amerika (5,2 %) und Ozeanien (1,5 %); bei 4,8 % fehlen die Angaben. An der Spitze der Länder, in denen die Infektionen erfolgten, lagen Kenia (122 Fälle), Ghana (117 Fälle) und Gambia (66 Fälle) vor Nigeria (58 Fälle) und Kamerun (37 Fälle). Besondere Aufmerksamkeit erregten 1999 und in den ersten Wochen des Jahres 2000 Malaria-Erkrankungen, deren Ursprung in der Dominikanischen Republik lag. Wurden 1997 2 Fälle und 1998 8 Erkrankungen nach Rückkehr aus der Dominikanischen Republik registriert, waren es 1999 insgesamt 21 Erkrankungen, davon eine mit einem tödlichen Verlauf. (Bei der Erfassung dieser Fälle bewährte sich neben dem Meldesys-tem auch das Surveillance-System TropNetEurop.) Das vermehrte Auftreten von Malaria-Fällen nach Reisen in dieses Land - nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen europäischen und amerikanischen Staaten - kennzeichnet die Sensibilität einer Region, in der die Malaria ursprünglich endemisch war, dann ausgerottet werden konnte und jetzt durch eine Bevölkerungsfluktuation mit hoher Parasitenprävalenz wieder endemisch zu werden drohte. Durch die eingeleiteten Gegenmaßnahmen hat sich die für Touristen zeitweilig aufgetretene Infektionsgefahr wieder reduziert (s. a. Epid. Bull. 19/2000: 155).
Malaria-Erkrankungen, die ihren Ursprung in Afrika hatten, wurden zu 87 % durch Plasmodium (Pl.) Falciparum verursacht. Insgesamt hatten im Jahr 1999 Infektionen durch Pl. Falciparum einen Anteil von 80 %, Pl. Vivax von 12 %, Pl. Ovale von 2 %, Pl. Malariae von 1 % und Mischinfektionen von 3 % (2 % ohne Angabe). Damit hat die besonders ernst zu nehmende Malaria tropica 1999 - im Vergleich zu den Vorjahren - den bisher höchsten Anteil erreicht. Alle für das Jahr 1999 im RKI (Robert Koch-Institut) registrierten Erkrankungen an Malaria kamen nach Reisen bzw. Aufenthalten in Endemiegebieten zustande. Die Erkrankung eines Reisenden, der auf dem Luftwege aus den USA zurückkehrte, wurde nach Werten aller Umstände als Flughafen-Malaria eingestuft (s. Epidemiologisches Bulletin 37/99: 274).

Ein großer Teil der an Malaria Erkrankten verbrachte nur eine relativ kurze Zeit im Endemiegebiet. 69 % der Patienten hielten sich 1 bis 4 Wochen dort auf (1998: 64 %). Wie in allen Vorjahren auch, stellten Urlauber den größten Teil der Erkrankten. 72 % der Deutschen waren auf Urlaubs- bzw. Studienreisen (1998: 80 %, 1997: 75 %). 17 % erkrankten im Rahmen beruflicher Tätigkeit im Ausland an Malaria (1998: 16 %, 1997: 18 %). Seeleute bzw. Angehörige des Flugpersonals erkrankten 1999 häufiger als in früheren Jahren (11 Fälle; 1998: 3, 1997: 2 Fälle). Auch bei Pilgern traten 1999 Fälle an Malaria auf: Betroffen waren 2 Deutsche nach Aufenthalten in Indien bzw. Simbabwe und ein Bürger Sudans nach einer Pilgerreise in den Sudan.
Nicht für alle erkrankten ausländischen Bürger sind die Gründe für den Aufenthalt in Deutschland bekannt. Folgende Angaben liegen hierzu vor: Erwerbstätige: 42 %, Asylbewerber: 17 %, Studenten: 9 %, Urlauber: 7 %, sonstige Gründe: 11 %, ohne Angaben: 14 %.

Die Malaria-Prophylaxe beruht auf zwei Prinzipien, dem Schutz vor Stichen der Überträgermücken (Expositionsprophylaxe) und der Einnahme von Medikamenten, die gegen die aufgenommenen Plasmodien wirksam sind (Chemoprophylaxe). Für das Jahr 1999 liegen erstmals Ergebnisse zur Expositionsprophylaxe vor, da der Erhebungsbogen um diese Rubrik erweitert worden war. Die Auswertung ergab, dass nur 7 % aller Erkrankten die Nutzung eines Moskitonetzes angaben, 5 % allein Repellents; weitere 6 % benutzten sowohl Moskitonetze als auch Repellents. Angaben zur Chemoprophylaxe: Auch im Jahre 1999 sind wieder viele Urlauber in Malaria-Endemiegebiete gefahren, ohne irgendeine Chemoprophylaxe vorgenommen zu haben:
61 % der an Malaria Erkrankten hatten vor, während und nach der Reise keinerlei Medikamente zur Malaria-Vorbeugung eingenommen (1998: 57 %). Von den 32 %, die angaben, eine Chemoprophylaxe durchgeführt zu haben, nahmen nur 14 % die verordneten Medikamente regelmäßig ein. Über die Hälfte derer, für die eine medikamentöse Prophylaxe bekannt wurde, nahmen die Medikamente unregelmäßig ein bzw. beendeten die Einnahme zu früh. Nicht immer entsprachen die verordneten Medikamente den vorliegenden Empfehlungen. Malaria-Erkrankungen nach situationsgerecht festgelegter und regelrecht durchgeführter Chemoprophylaxe sind prinzipiell möglich, aber sehr selten.

Von den 20 Personen, die nach der Sondererhebung des RKI im Jahr 1999 an einer Malaria gestorben sind, waren 15 männlichen und 5 weiblichen Geschlechts, unter ihnen befand sich auch ein Kind im Alter von 8 Jahren. 7 der an Malaria Gestorbenen waren 25 bis 44 Jahre alt, 10 waren 45 bis 64 Jahre alt, 2 älter als 65 Jahre (70 bzw. 76 Jahre). Betroffen waren fast ausschließlich Bürger deutscher Nationalität (19 Deutsche, 1 Polin). Alle Sterbefälle wurden durch Pl. falciparum verursacht. Infektionsgebiet war in 19 Fällen Afrika (darunter 11-mal Kenia), in einem Falle die Dominikanische Republik oder Haiti (s. Epid. Bull. 31/99: 231). Damit kam es bei den Sterbefällen an Malaria im Vergleich zum Vorjahr zu keiner Änderung der immer noch unbefriedigenden Situation. Auch 1999 ergibt sich - anhand der im RKI vorliegenden Melde- und Einzelfallerhebungsdaten - für die Malaria eine Letalität, die um 2 % liegt (bezogen auf eine geschätzte tatsächliche Morbidität um 1 %). Bezüglich der Prophylaxe liegen Angaben für 18 der 20 Fälle vor: 13 der später Verstorbenen hatten keinerlei Chemoprophylaxe durchgeführt, nur 5 hatten entsprechende Medikamente eingenommen (3-mal Chloroquin, 2-mal Mefloquin). Zum Einnahmeverhalten sind nur wenig Angaben verfügbar. Von einem Patienten ist bekannt, dass er das Mefloquin unregelmäßig einnahm; für vier Patienten liegen keine Angaben vor. Malaria-Erkrankungen mit tödlichem Ausgang wurden 1999 aus insgesamt 9 Bundesländern gemeldet.

Insgesamt zeigt die Analyse der Daten für 1999, dass sich die unbefriedigende Situation bei der Malaria gegenüber den Vorjahren nicht verändert hat. Das betrifft die Zahl der Erkrankten, die Zahl der Sterbefälle, aber auch das Beachten der vorliegenden differenzierten Empfehlungen zur Chemoprophylaxe. Immer noch fahren viele Reisende ohne entsprechende Medikation in Regionen, für die eine bestimmte Chemoprophylaxe als unverzichtbar angesehen wird. Dies ist umso kritischer zu bewerten, als die gefährliche Malaria tropica 1999 einen besonders hohen Anteil an den Erkrankungsfällen in Deutschland hatte. Schlussfolgerungen ergeben sich für alle an der Beratung und medizinischen Betreuung Beteiligten, aber auch für das individuelle Verhalten der Reisenden selbst. In schwierigen Beratungssituationen, vor allem aber in der Diagnostik und Therapie, sollten spezialisierte Ärzte bzw. Institutionen genutzt oder zumindest konsultiert werden.

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 02/2001