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Medizin und Wissenschaft

Impfungen werden im Wesentlichen von niedergelassenen Ärzten ausgeführt. Neben Pädiatern erfüllen hier Allgemeinmediziner und Internisten als Hausärzte eine wichtige Funktion. Da die Realisierung angestrebter Schutzimpfungen ganz entscheidend von der Einstellung und dem Verhalten dieser Ärzte beeinflusst wird, sind Daten dazu gefragt, die bisher kaum zur Verfügung standen. Das EMNID-Institut hat im Zeitraum vom 10. bis zum 20. April 2000 150 niedergelassene Allgemeinmediziner und Internisten in den alten und neuen Bundesländern ausführlich zum Thema Impfen befragt (49 Ärztinnen, 101 Ärzte, 111 Allgemeinmediziner, 39 Internisten). 128 der befragten Ärzte praktizieren im alten Bundesgebiet, 22 hatten ihre Praxis in den neuen Bundesländern. 78 Ärzte behandelten weniger als 1 050 Patienten pro Quartal in ihrer Praxis, 61 Ärzte mehr als 1 050 Patienten. Die an dieser Stichprobe durchgeführte Untersuchung vermittelt interessante und detaillierte Informationen zur aktuellen Umsetzung der offiziellen Impfemp-fehlungen, zu Fortschritten und noch zu lösenden Problemen:

Häufigkeit von Impfungen
Durchschnittlich werden in den Praxen der befragten Ärzte 109 Patienten pro Quartal geimpft. Dabei sind die Ärztinnen mit durchschnittlich 123 geimpften Patienten pro Quartal impffreudiger als ihre männlichen Kollegen (103 geimpfte Patienten pro Quartal). Es wurden keine Unterschiede zwischen ost- und westdeutschen Ärzten festgestellt (durchschnittlich je 110 geimpfte Patienten pro Quartal). Allgemeinmediziner impfen öfter als Internisten (116 versus 91). Die Impfrate von Praxen mit mehr als
1 050 Patienten pro Quartal liegt mit durchschnittlich 152 Impfungen deutlich höher als bei Praxen unter
1 050 Patienten pro Quartal (77 Impfungen). In einem Fünftel der größeren Praxen werden mehr als 200 Patienten im Quartal geimpft.

Abb. 1: Einstellung der befragten Ärzte zum Impfen (EMNID-Umfrage April 2000)

Beachten der STIKO-Empfehlungen
Drei Viertel der befragten Ärzte gaben an, sich an die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut zu halten (Abb. 1). 24 % der Befragten wägen eigenständig ab, welche Impfungen sie für sinnvoll halten. Die Akzeptanz der STIKO-Empfehlungen ist bei Allgemeinmedizinern größer (78 %) als bei Internisten (68 %), ebenso in Praxen mit mehr als 1 050 Patienten pro Quartal (83 %) als in kleineren Praxen (70 %). Im Osten halten sich 95 % der Befragten an die Empfehlungen der STIKO, im Westen 72 %. Insgesamt 1 % der befragten Ärzte gaben an, nicht viel vom Impfen zu halten.

Zur Impfung gegen Pertussis
Die meisten Säuglinge und Kinder werden von Pädiatern geimpft; dies spiegelt sich in den Befragungsergebnissen wider. Nur 29 % der befragten Ärzte impfen bis 6 Monate alte Säuglinge gegen Pertussis, 41 % Kinder bis zum Alter von 3 Jahren, 38 % bis zu 12 Jahren. Jugendliche bis zum Alter von 18 Jahren werden von 32 % der befragten Ärzte gegen Pertussis geimpft. Gerade in dieser Altersgruppe ist der Anteil derer sehr hoch, die keinen Basisschutz gegen Pertussis besitzen. Seit dem Januar 2000 hat die STIKO ihre Impfempfehlung zu Pertussis auf Jugendliche bis zu 18 Jahren ausgedehnt. Es scheint so, dass diese Empfehlung bis zum Befragungszeitraum von vielen Ärzten noch nicht ausreichend in die Praxis umgesetzt wurde bzw. dass die Argumente, die für eine Auffrischung bzw. einen Aufbau des Pertussis-Impfschutzes bei Jugendlichen sprechen, noch nicht allgemein bekannt oder akzeptiert sind. Es fehlen allerdings Vergleichszahlen zum Zeitraum vor der neuen Impfemp-fehlung. Andererseits zeigen die Ergebnisse dieser Befragung, dass ein Umdenken eingesetzt hat und die Pertussis von den befragten Ärzten nicht mehr ausschließlich als Problem des Kleinkindesalters angesehen wird.
Bis zur Wiedervereinigung gehörte die Pertussis-impfung in der DDR zu den Impfungen mit deklarierter Impfpflicht, im alten Bundesgebiet wurde sie von 1974 - 1991 nur sehr eingeschränkt empfohlen. Trotz einheitlicher Impfempfehlung sind daher heute noch gewisse Unterschiede erkennbar: In der Altersgruppe der Jugendlichen bis 18 Jahren werden in den neuen Bundesländern von 46 % der befragten Ärzte Impfungen durchgeführt gegenüber 30 % in den alten Bundesländern.
58 % der Internisten führen überhaupt keine Pertussisimpfung durch, dagegen nur 28 % der Allgemeinmediziner. Dies wird auf die unterschiedliche Patientenstruktur der Praxen zurückgeführt. Es ist zu beobachten, dass weibliche Ärzte die Pertussisimpfung häufiger durchführen als ihre männlichen Kollegen: 40 % der befragten Ärztinnen impfen Jugendliche im Vergleich zu nur 28 % ihrer Kollegen.

Zur Pneumokokkenimpfung
Wenn Pneumokokkenimpfungen verabreicht werden, geben drei Viertel der befragten Ärzte an, Personen über 60 Jahre (75 %) bzw. Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten (76 %) zu impfen. Hier sind keine Unterschiede zwischen Allgemeinmedizinern und Internisten festzustellen. Bei Personen mit anderen Grunderkrankungen wird deutlich seltener zur Imp-fung geraten: Weniger als zwei Drittel der befragten Ärzte impfen Diabetiker oder Patienten mit chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Noch seltener geimpft werden Personen mit Immundefizienz (42 %), Leber- oder Nierenkrankheiten (37 %) oder Asplenie (33 %). Nur etwa jeder fünfte Arzt (22 %) immunisierte Patienten vor immunsuppressiven Therapien oder Organtransplantationen gegen Pneumokokken (Abb. 2).
18 % der befragten Ärzte führen die Pneumokokkenimpfung gar nicht durch. In den größeren Praxen, aber auch in den neuen Bundesländern wird gegenwärtig insgesamt häufiger gegen Pneumokokken geimpft. So wird z. B. in den größeren Praxen Personen über 60 Jahre bzw. Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten die Pneumokokkenimpfung häufiger verabreicht (86 %) als in den kleineren Praxen (64 %). Nur 10 % der in großen Praxen tätigen Ärzte führen die Pneumokokkenimpfung grundsätzlich nicht durch, in kleineren Praxen um 25 %.
Die Umfrageergebnisse zeigen, dass die Schutzimpfung gegen Pneumokokken bisher überwiegend noch als Impfung für Ältere und Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen verstanden wird. Das ist einerseits positiv, denn die Impfung wird erst seit März 1998 generell für alle über 60-Jährigen von der STIKO empfohlen. Andererseits zeigt sich, dass schon seit längerem (teilweise seit 18 Jahren) bestehende Impfempfehlungen für Personen mit erhöhten gesundheitlichen Gefährdungen infolge bestimmter Grundleiden über chronische Lungenkrankheiten hinaus immer noch nicht ausreichend im Bewusstsein der Ärzte verankert sind: Es handelt sich beispielsweise um die Pneumokokkenimpfung bei Patienten mit chronischen Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und anderen Stoffwechselkrankheiten, Immundefizienz, Erkrankungen der Blut bildenden Organe, funktioneller oder anatomisch bedingter Asplenie sowie vor Beginn immunsuppressiver Therapien und vor Organtransplantationen.
Auch wenn die Pneumokokkenimpfung von den befragten Ärzten als sinnvolle Schutzimp-fung für über 60-Jährige verstanden wird, belegen die tatsächlichen Impfraten noch immer nicht ausgeschöpfte Möglichkeiten in einem beträchtlichen Umfang. Eine EMNID-Umfrage unter Angehörigen der Zielgruppe (März 2000) zeigte, dass nach eigenen Angaben nur 8 % der Befragten dieser Altersgruppe gegen Pneumokokken geimpft waren. Die verfügbaren Angaben der Impfstoffhersteller über verkaufte Impfdosen sprechen gegenwärtig für eine deutliche Zunahme der Gesamtzahl der durchgeführten Pneumokokkenimpfungen.

Abb. 2: Empfehlung der Pneumokokkenimpfung durch die befragten Ärzte nach Patientengruppen (EMNID-Umfrage April 2000)

Zur Impfung gegen Hepatitis B
Säuglinge und Kleinkinder werden in der Regel von Pädiatern geimpft. Nur 26 % der hier befragten Allgemeinmediziner und Internisten impften daher Säuglinge gegen Hepatitis B,
38 % führen diese Impfung bei Kleinkindern bis zu 3 Jahren und 65 % bei Kindern bis zu 12 Jahren durch. Dagegen immunisieren 87 % der Befragten Jugendliche bis zu 18 Jahren gegen Hepatitis B. Dies zeigt, dass die epidemiologisch belegte hohe Gefährdung der Jugendlichen und jungen Erwachsenen grundsätzlich richtig eingeschätzt wird (bis zu 60 % der Neuinfektionen mit dem HBV betreffen die Altersgruppe 20 - 39 Jahre). In einer EMNID-Umfrage von 1999 geben allerdings 45 % der Jugendlichen an, gegen Hepatitis B geimpft zu sein; tatsächlich muss man aber davon ausgehen, dass nur etwa jeder dritte Jugendliche zwischen 10 und 17 Jahren vollständig gegen Hepatitis B geimpft ist. Insgesamt zeigt sich, dass die Hepatitis-B-Imp-fungen in dieser Altersgruppe noch nicht konsequent genug durchgeführt werden. Zu der sehr wünschenswerten Verbesserung der Impfraten können die Jugendlichen selbst, ihre Eltern und natürlich die betreuenden Ärzte (Allgemeinmediziner, Internisten, Pädiater) beitragen.
Medizinisches Personal sowie Dialysepatienten, Bluter und homosexuell aktive Männer werden von einem sehr großen Teil der befragten Ärzte als besonders gefährdete Gruppen (Risikogruppen) erkannt (94 % bzw. 74 %) und gegen Hepatitis B immunisiert.
Die Hepatitis-B-Infektion wird offensichtlich in ihrer Gefährlichkeit richtig erkannt; nur 1 % der befragten Ärzte geben an, überhaupt keine Hepatitis-B-Impfungen durchzuführen. Dieser Umfrage zufolge werden die Empfehlungen der STIKO zur Hepatitis-B-Impfung von den befragten Allgemeinmedizinern und Internisten weitgehend umgesetzt. Die Ursachen dafür, dass die realen Impfraten erheblich schlechter sind, sollten weiter untersucht werden.

Zur Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR)
58 % der befragten Ärzte impfen Jugendliche gegen MMR, 60 % impfen Kinder, 49 % Kleinkinder und 22 % auch Säuglinge. Wie bei anderen Impfungen gibt es auch bei dieser Unterschiede zwischen kleineren und größeren Praxen: In 61 % der größeren Praxen werden Kleinkinder, in 76 % Kinder bis 12 Jahre geimpft, dagegen nur in jeweils 33 % der kleineren Praxen. Die Impfung von Jugendlichen ist nicht abhängig von der Praxisgröße (57 % bei kleineren, 60 % bei größeren Praxen).
Mehr als ein Drittel (37 %) der Ärzte in kleineren Praxen gaben an, überhaupt keine MMR-Impfungen durchzuführen, bei größeren Praxen waren dies nur 13 % der Befragten. Insgesamt gab jeder Vierte an, die MMR-Impfung nicht anzuwenden. Bei den Internisten war dies jeder zweite (49 %), bei Allgemeinmedizinern lag der Anteil bei 17 %. Dass die Allgemeinmediziner die MMR-Impfung häufiger anwenden als Internisten liegt offensichtlich daran, dass Internisten nur relativ wenig Patienten in der Zielgruppe (Kleinkinder, Kinder und Jugendliche) haben. Dies wird dadurch bestätigt, dass Internisten die MMR-Impfung umso mehr anwenden, je älter die nachgefragte Gruppe ist (4 % bei Säuglingen, 15 % bei Kleinkindern, 32 % bei Kindern, 40 % bei Jugendlichen). Diese Tendenz ist bei Allgemeinmedizinern nicht zu beobachten.
Das konsequente Zurückdrängen und schließlich das Eradizieren der Masern ist ein erklärtes Ziel der deutschen Gesundheitspolitik. Seit 1991 empfiehlt die STIKO neben der ersten Impfung zwischen dem 12. und dem 15. Lebensmonat eine zweite im 5. - 6., spätestens jedoch bis zum 18. Lebensjahr. (Im Gegensatz zu anderen Schutzimpfungen dient die zweite MMR-Impfung nicht der Vervollständigung einer individuellen Grundimmunität, sondern dem sicheren Schließen von Immunitätslücken, die z. B. durch in Einzelfällen unterbliebene Serokonversion nach der ersten Impfung entstanden sind). Nach der geltenden STIKO-Empfehlung vom Januar 2000 kann die zweite MMR-Impfung bereits 4 Wochen nach der ersten verabreicht werden.
Die Impfrate der ersten MMR-Impfung zum Zeitpunkt der Einschulung wurde in einer größeren Erhebung mit 88 % ermittelt (1998). Zum gleichen Zeitpunkt lagen die Impfraten der zweiten Masernimpfung bisher noch erheblich niedriger (15 - 40 %). Weitere Fortschritte im Masern-Bekämpfungsprogramm hängen insbesondere auch von guten Ergebnissen bei der Durchführung der zweiten MMR-Impfung ab. Die Ergebnisse der hier vorgestellten Befragung zeigen, dass die Empfehlung zur zweiten MMR-Impfung, die - soweit sie nicht vorher gegeben wurde - bei Jugendlichen erfolgen muss, noch nicht im notwendigen Umfang angenommen wird; die Anteile der Praxen, in denen die Impfung bei Jugendlichen prinzipiell durchgeführt wird, sind noch recht gering. Erfahrungsgemäß erfolgt die erste MMR-Impfung im Kleinkindesalter überwiegend beim Pädiater. So würde man in den Praxen der befragten Allgemeinmediziner wesentlich höhere Anteile geimpfter Jugendlicher als Kleinkinder erwarten (gegenwärtig sind die Anteile fast gleich). Die Zukunft wird zeigen, ob die neue Möglichkeit, die zweite MMR-Impfung schon nach 4 Wochen durchzuführen, die Impfrate steigern wird.

Abb. 3: Anlässe zur Überprüfung des Impfstatus durch die befragten Ärzte (EMNID-Umfrage April 2000)

Abb. 4: Gewünschte Unterstützung oder Arbeitshilfen zum Thema Impfen (EMNID-Umfrage April 2000)

Abb. 5: Wie erfahren die Patienten von der Impfberatung? (EMNID-Umfrage April 2000)

Zur Handhabung der Überprüfung des Impfstatus
84 % der Ärzte überprüfen den Impfstatus im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, 71 % bei Neuzugang eines Patienten, 26 % auch anlässlich von Reisen und Verletzungen bzw. Unfällen. Die Empfehlung der STIKO, bei jedem Arztbesuch den Impfstatus zu prüfen, befolgen nur 11 % der befragten Ärzte; 4 % gaben an, den Impfstatus routinemäßig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen (Abb. 3).

Wie informieren sich die Ärzte über die aktuellen Impfempfehlungen?
Die Mehrheit der befragten Ärzte informiert sich über Fachzeitschriften (87 %) oder offizielle Mitteilungen des Robert Koch-Institutes/der STIKO/des ÖGD (70 %). Über die Hälfte der Ärzte (56 %) informiert sich außerdem auf Kongressen und Fortbildungen. Informationen durch Firmenvertreter und Pharmareferenten werden von 17 % der Ärzte als für sie wesentlich angegeben.
Mehr als zwei Drittel der Befragten wünschen sich Arbeitshilfen zum Thema Impfen: 85 % wünschen sich „Rundschreiben“ der STIKO zu Impfempfehlungen, 79 % Informationsmaterial für Patienten, 73 % Materialien zur ärztlichen Fortbildung, 70 % spezielle Poster zum Aushängen in der Praxis, 68 % Fortbildungsseminare, 66 % Anleitungen zur Patientenberatung und 36 % Hilfe bei der Einrichtung von Recall-EDV-Systemen (Abb. 4).

Zur Handhabung der Impfberatung
Die subtile Information und Beratung zu emp-fohlenen Impfungen durch die Ärzte hat an Bedeutung gewonnen. Die Umfrage macht Möglichkeiten und Wege einer weiteren Verbesserung auf diesem Gebiet sichtbar. 45 % der Ärzte stufen die Impfberatung im Rahmen des Betriebes ihrer Praxis als wichtig, 21 % sogar als sehr wichtig ein. Vier von fünf befragten Ärzten (79 %) beraten ihre Patienten aktiv zum Thema Schutzimpfungen, jeder fünfte überläßt die Ini-tiative allerdings seinen Patienten. Eine aktive Beratung zum Impfen praktizieren fast 85 % der Allgemeinmediziner, aber nur 66 % der Inter-nisten. Der Anteil der aktiv Beratenden ist bei weiblichen Ärzten (86 %) höher als bei männlichen (76 %). In den neuen Bundesländern beraten 93 % der Ärzte aktiv, im alten Bundesgebiet dagegen nur 77 %. Hier besteht gegenwärtig noch ein signifikanter Unterschied. Die aktive Beratung hängt auch von der Praxisgröße ab: Unter den Ärzten in größeren Praxen beraten 86 % aktiv, bei den Ärzten in kleineren Praxen nur 76 %. Jüngere Ärzte beraten häufiger aktiv als ältere (unter 50-Jährige: 83 %, über 50-Jährige: 75 %).
95 % der Ärzte geben die aktuellen Impfempfehlungen im Gespräch beim Arztbesuch weiter, 72 % informieren über Aushänge z. B. im Wartezimmer. Mehr als die Hälfte der Ärzte (54 %) bieten die Impfberatung ausdrücklich als besondere Serviceleistung an, 34 % bieten diese Leistung nur auf Anfrage an. 34 % der Ärzte, die Impfberatung als besondere Serviceleistung anbieten, machen auf die Impfberatung über Aushänge aufmerksam. Jeweils 31 % informieren im Gespräch und auf Nachfrage. 12 % der Befragten machen gar nicht darauf aufmerksam bzw. gehen davon aus, dass die Patienten diesen Service kennen (Abb. 5).

Quelle: EMNID-Umfrage „Impfen“, durchgeführt vom 10.04. - 20.04.2000 bei Ärzten bestimmter Fachrichtungen im Auftrag von Aventis Pasteur MSD, Leimen. Grundlage dieses Beitrages ist eine Aufbereitung der Umfrageergebnisse durch die Cramer-Gesundheits-Consulting GmbH, Frankfurt am Main, für deren Überlassung wir Frau Tanja Martinovis und Frau Donate Schreiner danken. Das Unternehmen bietet weitere Informationen zur Umfrage und zum Thema „Impfen“ an (Bolongarostr. 82, 65929 Frankfurt am Main; Tel. 069/31405351 oder 069/31405320). (Epidemiologisches Bulletin 45/2000)

Schleswig-Holsteinisches

Ärzteblatt 1/2001

S. 54 - 58