Medizin und Wissenschaft

Kritische Anmerkungen zur Entwicklung der Reproduktionsmedizin am Beispiel der Beratung bei Kinderlosigkeit
Carl Schirren

Die Fortschritte der Wissenschaft in den letzten Jahrzehnten auf dem Gebiete der Fortpflanzung haben eine Reihe von Entwicklungen hervorgebracht, welche das Geheimnis der Fortpflanzung zum Mindesten teilweise entschleiern konnten. Inwieweit es sich dabei um einen echten Fortschritt handelt oder aber um ein „Fortschreiten“ von den bisherigen Vorstellungen, das ist immer wieder Gegenstand von zum Teil heftigen Diskussionen und Auseinandersetzungen, ohne dass die streitenden Geister zu einer allgemein zu akzeptierenden Einstellung kommen konnten. Das beruht auch darauf, dass bei keinem Thema so sehr Emotionen beteiligt sind...
Emotionen, die einer sachlichen Auseinandersetzung im Wege stehen. Es liegt daher nahe, eine Bestandsaufnahme durchzuführen und dabei das Für und Wider der gegenwärtigen Situation kritisch zu erörtern und dabei ggf. Anregungen für eine Überprüfung der eigenen Haltung zu vermitteln. „Kritische Anmerkungen“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass sowohl die positiven als auch die negativen Aspekte der modernen Reproduktionsmedizin zur Sprache kommen sollen.
Die Reproduktionsmedizin ist eine Spezialdisziplin, die sich mit Fragen der Fortpflanzung beim Menschen beschäftigt. In den letzten 20 Jahren hat sie insofern einen gewaltigen Aufschwung genommen, als eine Vielzahl neuer Methoden auf dem Gebiete der so genannten assistierten Reproduktion entwickelt worden sind, mit deren Hilfe bisher kinderlosen Paaren dazu verholfen werden konnte, ein eigenes Kind zu bekommen.
Anfangs war die homologe Insemination mit dem Sperma des Mannes eine erfolgreiche Methode, solange Spermatozoen im Ejakulat vorhanden waren. Daraus entwickelte sich in Fällen von absoluter Infertilität des Mannes die heterologe Insemination unter Verwendung von Spendersamen; jetzt wurde also darauf zurückgegriffen, dass ein fremder Mann seinen Samen spenden sollte, damit dieser dann für die Insemination Verwendung finden konnte. Eine Begründung für diese Methode war, dass auf diese Weise ein so gezeugtes Kind wenigstens zu 50 % Erbanlagen der Mutter/Ehefrau besitzen würde. Zudem wurde der Ehefrau damit die Möglichkeit geschaffen, schwanger zu werden und die Schwangerschaft zu erleben.
Dann kamen Forscher auf die Idee mittels der In Vitro Fertilisation (IVF) die Chancen zu verbessern, indem man per Punktion eine bzw. mehrere Eizellen nach vorheriger hormoneller Stimulation der Frau gewonnen hatte und diese dann in einem Reagenzglas oder in einer Petrischale mit dem Sperma des Mannes zusammengab; auf diese Weise hatten die Spermatozoen die Möglichkeit, im Brutschrank die Eizelle(n) zu befruchten. Nach 48 Stunden wurde(n) die so befruchtete(n) Eizelle(n) - der Embryo - in dem Uterus transferiert und konnte(n) sich dort weiterentwickeln. Es stellte sich bei diesem Verfahren heraus, dass bei einem Transfer von mehreren Embryonen die Chance für eine Einnistung wenigstens eines Embryos stieg. Daraus entwickelte sich der Drang, möglichst viele Eizellen per Punktion zu gewinnen, dieselben tiefstfrost zu konservieren, um sie für spätere Gelegenheiten zur Verfügung zu haben. Diese so genannten überzähligen Embryonen wurden nun zum Reservoir des Arztes bzw. der Institution für eine beliebige Verwendung.
Es konnte sich ein Markt entwickeln, indem man diese Embryonen anbot und mit ihnen handelte. Die Begründung dafür lautete „Kinderlosen zu helfen“... Ein Argument, das uns später immer wieder begegnen wird. Dieser Ausuferung ärztlicher Hilfeleistung setzte der Deutsche Bundestag mit dem Embryonenschutzgesetz einen Riegel vor, indem er nur noch den Transfer von drei Embryonen zuließ. Trotzdem kommt es aber immer wieder vor, dass auf diese Weise (IVF) schwanger gewordene Frauen nach dem Transfer zu der Erkenntnis kommen, Zwillinge oder sogar Drillinge seien doch etwas viel und sie wollten auf keinen Fall mehr als einen Embryo ausreifen lassen. Der Arzt soll nun also die beiden anderen „eingenisteten“ Embryonen wieder entfernen.
Hierzu erließ die Bundesärztekammer nach entsprechender Beratung in einem Ausschuss für den Umgang mit menschlichen Embryonen einen Erlass zur Handhabung des Fetocid. Ich war in der Kommission beteiligt und habe dort als Einziger gegen diesen Erlass gestimmt, was im Deutschen Ärzteblatt ausdrücklich mit Namensnennung erwähnt wurde.
ICSI ist ein Verfahren, das ohne gründliche vorherige Experimental-Untersuchung sofort in die ärztliche Praxis der Reproduktionsmedizin eingeführt wurde und dementsprechend keine vorhergehende Prüfung erfahren hat. Man hat hier also alsbald, nachdem diese Möglichkeit der intracytoplasmatischen Spermatozoeninjektion als erfolgreich festgestellt war, dieses Verfahren eingeführt mit dem Argument: „Das ist eine wirkliche Hilfe bei Kinderlosigkeit, wenn der Mann keine Spermatozoen im Ejakulat aufweist!“ Dieses Verfahren wurde publiziert; umgehend nach Erscheinen der Veröffentlichung entstanden in der Bundesrepublik Deutschland 30 derartige Einrichtungen, die ICSI anboten .... ein wahrhaft beachtlicher Erfolg der Marktwirtschaft.
Ich meine das nicht etwa abwertend, vielmehr soll damit zum Ausdruck gebracht werden, dass in der Gegenwart zunehmend auch der ärztliche Bereich sich an Fragen des Marktes orientiert. Das muss kein Nachteil sein... wenigstens solange nicht, wie darunter das ärztliche Handeln nicht leidet und der Arzt sich nicht zunehmend merkantilen Vorstellungen zuwendet und seine berufliche Tätigkeit nur noch unter rein kaufmännischen Aspekten beurteilt und praktiziert.
Die weitere Entwicklung führte dazu, dass man sich bei Azoospermie-Patienten daran machte, Spermatiden (also Vorstufen!) aus dem Nebenhoden bzw. aus dem Hoden für dieses Verfahren zu gewinnen. Das dabei angewandte Verfahren besteht darin, dass man aus jedem Hoden fünf Gewebsproben aus verschiedenen Stellen entnimmt, so dass man dann 10 (in Worten: zehn) Proben zur Verfügung hat, von denen zunächst eine histologisch auf das Vorhandensein von Spermatiden untersucht wird. Die anderen Proben werden tiefstfrostkonserviert und dienen bei Nachweis von Spermatiden zur Isolierung dieser Spermatiden für eine intracytoplasmatische Spermatideninjektion in eine Eizelle. Auf diese Weise lassen sich Schwangerschaften erzeugen, die mit der Geburt eines Kindes enden können.
Allerdings ergibt eine neuere Aussage, dass die Chancen für eine Befruchtung mittels ICSI bei Verwendung von frühen Spermatiden aus dem Hoden deutlich schlechter sind als bisher angenommen (Al-Hasani 1999). Alle diese Verfahren wurden von Kritikern mit dem Argument begleitet, dass man damit Risiken eingehen würde, die nicht vorhersehbar seien.
Der Humangenetiker W. Engel aus Göttingen hat in einer prospektiven Studie dazu ausgeführt, dass bei einer Zugrundelegung eines Zeitraumes von 300 Jahren das Risiko für eine Fehlentwicklung eines auf diese Weise entstandenen Embryos oder für eine Chromosomenanomalie nicht höher liegen würde als derartige Risiken bei einer so genannten Normalschwangerschaft eintreten würden. Diese Aussage mag richtig sein; es ist jedoch zu bedenken, dass das Risiko bei dem ICSI-Verfahren quasi auf einer ärztlichen Handlung beruht, während es bei einer Normalgravidität keine derartige Belastung besitzt.
Ich gebe gerne zu, dass eine derartige Betrachtungsweise nicht von jedem geteilt werden kann, weil er/sie eine grundsätzlich andere Einstellung besitzt und die gesamte Problematik mehr liberal anfasst und die so genannte assistierte Reproduktion ausschließlich unter dem Gesichtspunkt der Hilfe für ein kinderloses Paar ansieht und dementsprechend handelt. Wir hätten es dann mit einer unterschiedlichen Auffassung von Verantwortung zu tun, die nicht die Folgen des eigenen Handelns im Auge hat. Auch diese Feststellung gehört zu einer kritischen Anmerkung.
„Im Zusammenhang mit kritischen Anmerkungen zur Entwicklung der Reproduktionsmedizin müssen auch die Fragen angesprochen werden, in denen es um die Wünsche und Vorstellungen der kinderlosen Paare geht. Darunter wird immer wieder diskutiert - mal als Aussage, mal als Frage - „Ein Kind um jeden Preis“. Zwar liegen mir keine Zahlen zu diesem Komplex vor. Allerdings kann ich aus eigener Erfahrung im Hamburger Zentrum für Reproduktionsmedizin sagen, dass diese Gruppe nicht sehr groß ist, jedoch beeindruckt jeder einzelne Fall.
So ergab sich in vielen Fällen, dass wir das Abschlussgespräch mit dem Paar unter Beteiligung eines Gynäkologen und eines Andrologen führten und dabei dem Paar eröffneten, dass aus unserer Sicht eine weitere Diagnostik und Therapie nicht sinnvoll sei. Unser Vorschlag war dementsprechend, man solle alle Bemühungen abbrechen und sich gegebenenfalls der Adoption eines Kindes zuwenden. Die Erfahrung zeigte nun, dass dieses Paar nicht wieder erschien und wir der Überzeugung waren, unsere Beratung sei angenommen worden. Aber weit gefehlt: ½ bis 1 Jahr später kam aus einer der anderen Zentren in der Bundesrepublik die schriftliche Anfrage, man möge doch bitte die bishe-rigen Unterlagen des Paares X übersenden, da es sich dort eingefunden hätte. Etwa 3 - 4 Jahre nach unserem Abschlussgespräch erschien das Paar dann bei uns wieder, um nachzufragen, ob es etwas Neues geben würde, man habe immer noch kein Kind.
In einigen Fällen war der Kinderwunsch so stark, dass sich diese Paare in unserer Privatwohnung persönlich bzw. per Telefon meldeten, um auf diese Weise unter Anbietung von Geld und Geschenken doch eine „bessere“ Behandlung zu erhalten. In einem Falle war es die Mutter der Frau, welche auf diese Weise mit Blumen winkte. Wir können aus diesen Einzelbeobachtungen immerhin entnehmen, wie stark motiviert einzelne kinderlose Paare - unter ihnen geben die Frauen den Ton an! - sein können und wie sie dem Resultat „eigenes Kind“ alles unterordnen. Das betrifft z. B. die Partnerschaft, da ein Teil der Männer nicht bereit ist, jeden Monat um eine bestimmte Zeit zur Verfügung zu stehen, um Sperma zu liefern für eine Insemination gleich welchen Charakters. Das führte vor der ICSI-Ära z. T. zu erheblichen Spannungen unter den Eheleuten.
Nachdem man inzwischen gelernt hat, dass auch unbewegliche und pathologisch verformte Spermatozoen für ICSI benutzt werden können und man eine Spermaprobe für diverse ICSI-Versuche tiefstfrost konservieren kann, entfällt dieses Moment allerdings. Das Verhalten dieser Paare, insbesondere der dabei betroffenen Frauen, verdient besondere Beachtung, die gerade in der Beratung zum Ausdruck kommen muss. Hier gilt es vor allem in der so genannten Nachbeobachtungszeit, wenn diese Paare in der Regel allein gelassen sind, sie z. B. zu einem erneuten Gesprächstermin in etwa 4 - 6 Wochen wiederzubestellen. Ich denke, dass hier auch eine besondere Aufgabe für die Selbsthilfegruppen liegt, in denen die Paare sich in der Gruppe aussprechen können und die Erfahrung machen, dass auch andere Paare die gleichen Probleme haben. Es hat sich gezeigt, dass man durch das Darübersprechen viel abbauen kann.
Für die Anwendung eines der modernen Technologieverfahrens in der Reproduktionsmedizin sind folgende Voraussetzungen unabdingbar, wie sich seit dem Beginn ihrer Etablierung immer wieder zeigt:

• 1. Gründliche körperliche Untersuchung von Mann und Frau. Hierzu gehört auch eine sorgfältig erhobene Anamnese über bisherige Krankheiten und Lebensumstände.
• 2. Eingehende humangenetische Beratung einschließlich Chromosomenanalyse und detaillierter Familienanamnese.

Wenn ich die Beratung durch einen Humangenetiker bevorzuge, so deshalb, weil dieser in der Regel bessere Kenntnisse über evtl. vorhandene Erkrankungen in der Familie besitzt und dementsprechend erfragen und außerdem das Paar besser und objektiver beraten kann. Auf diese Weise ist es z. B. möglich, eine evtl. vorhandene cystische Pankreasfibrose in der Familie auszuschließen. Schließlich besagt eine Studie von Schlösser et al. (1997), dass man in 3,5 - 18 % aller Männer mit einer Azoospermie bzw. einer schweren Oligozoospermie mit dem Vorhandensein von einer Mikrodeletion im Y-Chromosom rechnen muss. Das ist aus zweierlei Gründen von besonderem Interesse:

• 1. Die Mikrodeletion im Y-Chromosom ist verantwortlich für die Fertilitätsstörung des Mannes.
• 2. Für ICSI bedeutet dieser Befund, dass die durch dieses Verfahren gezeugten männlichen Nachkommen von Männern mit der Deletion im Y-Chromosom ebenfalls diese Deletion tragen und damit infertil sind.

Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Carl Schirren, Buurnstraat 13, 25938 Midlum/Föhr

S. 48-50